Dica do autor: Aneurisma de aorta abdominal (AAA) infra-renal mede risco principalmente pela possibilidade de ruptura, que aumenta exponencialmente a partir de diâmetros maiores que 5,5 cm em homens. O que manda na tomada de decisão é o balanço entre o risco de ruptura (que é alto quando o aneurisma tem 7 cm) e o risco perioperatório do paciente. Aqui o pulo do gato é saber que avaliação cardiopulmonar adequada e testes funcionais bons transformam um idoso em candidato aceitável para reparo cirúrgico. Em pacientes com história de cirurgia abdominal prévia, com doença pulmonar obstrutiva leve e boa função ventricular, o acesso extra-peritoneal à esquerda (técnica de Risberg) costuma ser preferível ao acesso transperitoneal mediano: evita lidar com aderências, reduz complicações intestinais e respiratórias e facilita exposição do segmento infra-renal e dos vasos ilíacos quando necessário. Manejo puramente clínico ou técnicas obsoletas (wraps) não protegem contra ruptura em AAA tão grandes. Fique ligado: a endoproteção endovascular (EVAR) seria outra alternativa minimamente invasiva, dependendo da anatomia, mas não consta entre as opções — portanto, entre os acessos abertos, a escolha ideal no contexto descrito é a via para-mediana com acesso extra-peritoneal esquerdo (Risberg).

Alternativa A: INCORRETA. "Paciente de alto risco cirúrgico. Indicar o acompanhamento seriado com angiotomografia." Errado. Com 7 cm de diâmetro a probabilidade de ruptura é alta e a conduta expectante não é aceitável na maioria dos casos, salvo quando o paciente é claramente inoperável ou recusa intervenção. Além disso, a avaliação pré-operatória demonstrou função ventricular preservada e teste de perfusão sem isquemia, sinais que apontam para risco cirúrgico moderado, não alto.

Alternativa B: INCORRETA. "Paciente de moderado risco cirúrgico. Indicar o manejo clínico com beta-bloqueadores." Beta-bloqueadores e controle pressórico são importantes como preparo e para reduzir estresse hemodinâmico, mas não substituem reparo definitivo quando o aneurisma ultrapassa o limiar de indicação cirúrgica. Manejo clínico isolado deixa o paciente exposto ao risco de ruptura.

Alternativa C: INCORRETA. "Paciente de alto risco cirúrgico. Indicar a cirurgia para correção do aneurisma de aorta com reforço de tela de Marlex ao redor do aneurisma por videocirurgia." Além de classificar incorretamente o risco como alto, a técnica de "wrap" com tela é hoje considerada ultrapassada e não é padrão de tratamento para AAA grande; além disso, o conceito de correção por videocirurgia com colocação de tela ao redor do saco aneurismático não elimina o risco de ruptura e não é opção indicada para aneurismas de 7 cm. Portanto, combinação de indicação errada e técnica inadequada → incorreta.

Alternativa D: INCORRETA. "Paciente de moderado risco cirúrgico. Indicar a cirurgia para correção do aneurisma de aorta com interposição de prótese de DACRON por laparotomia mediana - xifo-púbica." A via transperitoneal mediana é técnica clássica e perfeitamente válida para reparo aberto, mas no contexto deste paciente há fatores que deixam a via extra-peritoneal à esquerda mais vantajosa: antecedente de gastrectomia (possíveis aderências), idade e doença pulmonar obstrutiva leve, situação em que evitar entrar na cavidade peritonial reduz morbidade intestinal e respiratória. Portanto, embora a intenção de reparar com prótese seja correta, a escolha do acesso não é a ideal para este caso.

Alternativa E: CORRETA. "Paciente de moderado risco cirúrgico. Indicar a cirurgia para correção do aneurisma de aorta com interposição de prótese de DACRON por laparotomia para-mediana e acesso extra-peritoneal à esquerda - técnica de Risberg." Correto. A indicação de reparo aberto está justificada pelo diâmetro de 7 cm. A avaliação cardiopulmonar e laboratorial mostra risco cirúrgico moderado, compatível com intervenção. A técnica de Risberg (incisão para-mediana esquerda com abordagem extra-peritoneal) é clássica em pacientes com cirurgia abdominal prévia e quando se deseja minimizar manipulação intestinal e complicações pulmonares — é o melhor “match” para este paciente.

Resposta: Alternativa E