Dica do autor: Em um paciente idoso com dor abdominal evoluindo há dias e progressiva distensão com timpanismo à percussão, o pulo do gato é pensar em obstrução ou perfuração do cólon com acúmulo de gás intraluminal e/ou ar livre na cavidade peritoneal. Neoplasias de cólon, especialmente em idades avançadas, costumam ter curso subagudo: início insidioso, alteração do hábito intestinal e progressiva distensão quando a luz intestinal fica comprometida. A obstrução proximal ao tumor provoca acúmulo de gás e líquidos, gerando timpanismo e distensão; se houver perfuração, aparece ar livre que acentua a sonoridade à percussão. Radiografia simples em ortostase e tomografia de abdome são os exames-chave para confirmar ar livre, sítio da obstrução e etiologia. No manejo, ressuscitação volêmica, controle de sepse, antibioticoterapia empírica e indicação cirúrgica rápida são as prioridades quando há perfuração.

Alternativa A: INCORRETA. Apendicite aguda costuma debutar com dor periumbilical que migra para o quadrante inferior direito, acompanhada de febre e leucocitose. Em idosos a apresentação pode ser atípica, mas o quadro clássico não costuma causar uma distensão abdominal generalizada e timpanismo difuso por vários dias. Perfuração de apêndice pode provocar peritonite generalizada e ar livre, mas a história de cinco dias com progressiva distensão e timpanismo é bem mais compatível com uma obstrução colônica subaguda por neoplasia do que com apendicite.

Alternativa B: CORRETA. Neoplasia de cólon perfurada encaixa com o cenário: paciente idoso, evolução subaguda (dias), distensão abdominal e timpanismo à percussão. Tumor colônico pode primeiro obstruir a luz, levando a acúmulo de gases e distensão; a perfuração pode ocorrer secundariamente, com ar livre na cavidade peritoneal e sinais de peritonite. O perfil epidemiológico (idade avançada) e a apresentação progressiva são compatíveis — por isso essa é a hipótese mais provável. O diagnóstico é confirmado por imagem (RX ortostático/decúbito lateral, TC) e o manejo é cirúrgico emergente após suporte inicial.

Alternativa C: INCORRETA. Diverticulite aguda pode complicar com perfuração e formação de abscesso ou peritonite, sendo causa importante de dor abdominal em adultos mais velhos. Contudo, o início costuma ser mais agudo, com dor localizada (geralmente quadrante inferior esquerdo), febre e alterações inflamatórias marcadas. A distensão abdominal difusa com timpanismo por vários dias é menos típica de um quadro puramente diverticular não complicado; quando há perfuração franca, o quadro tende a ser mais fulminante e com sinais sistêmicos que chamam mais atenção do que uma evolução insidiosa por cinco dias.

Alternativa D: INCORRETA. Pancreatite aguda cursa com dor epigástrica intensa que irradia para as costas, náuseas/vômitos e elevação de enzimas pancreáticas. Pode causar íleo paralítico e distensão, mas o timpanismo marcado por acúmulo de gás e a evolução subaguda de cinco dias em um idoso apontam muito mais para obstrução/perfuração colônica por neoplasia do que para pancreatite. Além disso, o padrão de dor e os achados laboratoriais da pancreatite são bem característicos e ausentes no enunciado.

Resposta: Alternativa B