Dica do autor: A presença de dor torácica dolorosa à percussão, murmúrio vesicular diminuído e ausência de transmissão da voz em um hemitórax sugere fortemente derrame pleural. Na prática clínica, o pulo do gato é diferenciar derrame pleural de consolidação alveolar: consolidação costuma aumentar a transmissão vocal e ter macicez com broncofonia; derrame cursa com submacicez/hipersonoridade diminuída, frêmito tátil reduzido e sinal de silhueta quando volumoso. A radiografia de tórax confirma com sinal do menisco ou borramento do ângulo costofrênico; o ultrassom é ainda mais sensível e orienta punção. A toracocentese é o passo inicial nas efusões não triviais porque é simultaneamente diagnóstica (análise bioquímica, citologia, Gram, cultura) e terapêutica (alívio da dispneia). Ao colher o líquido, peça hematócrito pleural, proteína, LDH (para aplicar os critérios de Light), pH e glicemia pleural, citologia e microbiologia. Achados como líquido purulento, pH < 7,20 ou glicose < 60 mg/dL indicam derrame complicado/empiema e exigem drenagem por dreno torácico, não apenas punção diagnóstica. Use ultrassom para marcar o local e minimize complicações; geralmente remove-se até 1–1,5 L inicialmente para evitar edema pulmonar por reexpansão, parando antes se o paciente desenvolver tosse ou dor. Fique ligado para corrigir coagulopatias antes do procedimento e para pedir citologia se houver suspeita de neoplasia, especialmente em pacientes idosos e tabagistas.

Alternativa A: INCORRETA. Antibióticos intravenosos só são indicados de entrada se houver forte suspeita clínica de infecção pleuropulmonar (febre, leucocitose, sinais sistêmicos) ou se a punção revelar líquido purulento/Gram positivo. No caso apresentado não há febre nem sinais sistêmicos e a radiografia confirmou derrame — o primeiro passo é caracterizar o líquido. Começar ATB empíricamente sem punção pode atrasar diagnóstico de neoplasia ou derrame transudato e expõe o paciente a terapêuticas desnecessárias.

Alternativa B: CORRETA. Toracocentese é a conduta inicial adequada: permite diagnóstico (excluir transudato vs exsudato, identificar empiema ou neoplasia) e alívio sintomático da dispneia. Deve ser feita guiada por ultrassom sempre que possível, com coleta para células, proteína, LDH, pH, glicose, Gram/cultura e citologia quando indicado. Lembre-se dos limites (remover inicialmente até ~1–1,5 L) e dos critérios que obrigam drenagem por dreno (líquido purulento, pH <7,20, glicose baixa, cultura positiva).

Alternativa C: INCORRETA. Broncoscopia não é a primeira abordagem para derrame pleural isolado. Ela é indicada quando se suspeita de obstrução brônquica por tumor endobrônquico, hemoptise de origem central ou para obtenção de amostras das vias aéreas/lesões endobrônquicas. No contexto apresentado, o algoritmo pede punção pleural antes de exames endobrônquicos.

Alternativa D: INCORRETA. Terapia broncodilatadora é ineficaz contra derrame pleural isolado; é útil em doenças obstrutivas das vias aéreas (DPOC, asma) com broncoespasmo, mas não trata a causa do quadro aqui descrito. O alívio sintomático da dispneia por derrame depende da remoção do líquido.

Resposta: Alternativa B