Dica do autor: O quadro descrito é clássico de obstrução de intestino delgado, sobretudo por bridas (aderências) em paciente com antecedente de cirurgia abdominal. As bridas são a causa mais comum de obstrução intestinal em países com histórico cirúrgico prévio: elas provocam o aprisionamento do lúmen intestinal, levando a distensão proximal com dor em cólica, vômitos (frequentemente fecaloides em obstruções altas que evoluem), parada de eliminação de gases e fezes e timpanismo à percussão. No exame, a presença ou ausência de sinais de irritação peritoneal é o ponto-chave para diferenciar obstrução simples (sem comprometimento vascular) de obstrução estrangulada: ausência de dor contínua intensa, defesa ou rigidez e amilases praticamente normais favorecem obstrução simples. Radiografia de abdome com níveis hidroaéreos predominantemente de delgado sustenta a hipótese. O manejo inicial é prioritariamente clínico: ressuscitação volêmica agressiva, correção de distúrbios eletrolíticos, sondagem nasogástrica para descompressão e jejum absoluto; monitorização e avaliação seriada. Antibióticos e laparotomia imediata só são indicados se houver sinais sugestivos de estrangulação, perfuração ou peritonite. Tomografia pode ajudar a localizar ponto de transição e identificar alça fechada, orientando conduta cirúrgica.

Alternativa A: INCORRETA. "Abdome agudo inflamatório. Antibioticoterapia e laparotomia imediata." Apesar de um abdome agudo inflamatório exigir cirurgia e antibióticos, o enunciado não traz sinais de peritonite ou sepse franca (ausência de rigidez, dor em dor contínua, febre alta ou sinais de perfuração). A antibioticoterapia empírica e a laparotomia imediata são medidas para casos com suspeita de estrangulação/peritonite; aqui o pulo do gato é reconhecer que o quadro é compatível com obstrução simples por aderência, cujo primeiro passo é a reanimação e descompressão, não cirurgia imediata.

Alternativa B: INCORRETA. "Hérnia inguinal estrangulada. Laparotomia imediata." Uma hérnia estrangulada costuma ser dolorosa, irreduzível e localmente sensível, muitas vezes com sinais inflamatórios cutâneos; aqui a hérnia descrita é pequena, indolor e redutível, o que praticamente afasta estrangulação. Além disso, o padrão radiográfico com níveis de delgado e o histórico de cirurgia abdominal prévia orientam mais para bridas como causa. A conduta de urgência para hérnia estrangulada é tratamento cirúrgico, mas não é a hipótese mais provável neste caso.

Alternativa C: INCORRETA. "Obstrução intestinal em alça fechada. Colostomia derivativa." A alça fechada (closed-loop) é uma situação grave que pode rapidamente evolucionar para estrangulação e isquemia; costuma manifestar-se com dor intensa, rápida deterioração hemodinâmica e achados de imagem que sugerem alça com não comunicação distal. Nesses casos, a cirurgia de urgência é indicada para desobstruir e ressecar o segmento comprometido, não a ‘‘colostomia derivativa’’ como primeira escolha — além disso, colostomia só atinge o cólon, não resolve obstrução de delgado. Portanto essa alternativa está errada tanto na definição quanto na conduta sugerida.

Alternativa D: CORRETA. "Obstrução intestinal por brida. Passagem de sonda nasogástrica e reposição hídrica." Esta é a conduta inicial adequada para obstrução de delgado sem sinais de estrangulação: reidratação vigorosa, correção de eletrólitos, sondagem nasogástrica para descompressão, jejum e monitorização clínica rigorosa. A maioria das obstruções por aderências pode evoluir com melhora após essas medidas; a indicação de cirurgia ocorre se houver sinais de isquemia, perfuração, ou se não houver resolução após manejo conservador adequado. Fique ligado: solicitar exames laboratoriais seriados, avaliar dor persistente, febre, leucocitose progressiva, acidose ou lactato elevado e, quando dúvida anatômica, realizar tomografia de abdome para procurar ponto de transição ou alça fechada.

Resposta: Alternativa D