Dica do autor: O paciente descreve um tromboembolismo pulmonar maciço: quadro de PE comprovado na angiotomografia associado à hipotensão e má perfusão periférica, ou seja, choque obstrutivo por sobrecarga aguda do ventrículo direito. Nesses casos o pulo do gato é entender que estamos diante de uma emergência que não se resolve só com anticoagulação — o objetivo é reverter rapidamente a oclusão tromboembólica para restaurar o fluxo pulmonar e a pré-carga do ventrículo esquerdo. A conduta prioritária inclui suporte hemodinâmico (oxigenação, monitorização, controle da volemia de forma cautelosa), uso de vasopressores para manter perfusão se houver hipotensão refratária e, quando não houver contraindicação absoluta, trombólise sistêmica imediata é a terapia que reduz mortalidade e reverte choque. Se trombólise for contraindicada ou fracassar, considerar intervenção mecânica: embolectomia cirúrgica ou trombólise dirigida por cateter. Sempre avaliar risco hemorrágico, monitorizar sinais de sangramento e preparar suporte transfusional e serviços de cirurgia/intervenção caso necessário.

Alternativa A: INCORRETA. Fazer expansão volêmica e iniciar vasoconstritores pode até ser necessário em alguns momentos, mas é insuficiente como terapia definitiva em PE maciça com choque. A expansão de volumes deve ser feita com cautela — excesso pode distender ainda mais o VD e piorar o débito cardíaco. Vasoconstritores isolados mantêm pressão arterial, mas não tratam a oclusão. Anticoagulação parenteral (heparina) é importante, porém, na presença de hipotensão grave e choque o tratamento de escolha é a trombólise sistêmica, salvo contraindicação.

Alternativa B: INCORRETA. Iniciar drogas inotrópicas e expansão volêmica pode temporariamente melhorar a perfusão através do suporte ao ventrículo direito, mas também não resolve a causa do problema: o trombo ocluindo o leito pulmonar. Anticoagulação isolada não é o tratamento definitivo do choque por TEP maciço. Inotrópicos (ex.: dobutamina) e medidas de suporte são coadjuvantes, não substituem a trombólise quando indicada.

Alternativa C: CORRETA. Manter suporte hemodinâmico imediato (oxigênio, monitorização, acesso venoso, correção de hipoxemia) e iniciar infusão de fibrinolíticos é a conduta indicada em TEP maciço com hipotensão/choque, desde que não haja contraindicações. A trombólise sistêmica busca dissolver o trombo rapidamente e reverter a sobrecarga do VD, diminuindo mortalidade e necessidade de intervenções mecânicas. Enquanto se organiza a trombólise, medidas de suporte hemodinâmico (fluido com cautela, vasopressor como noradrenalina se necessária) e instituição de anticoagulação adequada devem ser conduzidas conforme situação clínica e protocolo local, com monitorização rigorosa para sangramento.

Alternativa D: INCORRETA. Heparinização em bomba associada a drogas vasoativas é importante e frequentemente usada, mas, isoladamente, não é a melhor opção para reverter choque na PE maciça — a ação da heparina previne progressão do trombo, mas não dissolve o trombo estabelecido com rapidez suficiente em um paciente hemodinamicamente instável. Por isso, quando há choque, a trombólise sistêmica é a escolha prioritária, salvo contraindicações, ou então embolectomia se trombólise não for possível.

Resposta: Alternativa C