Dica do autor: Quando o paciente tem dor torácica e biomarcadores cardíacos (troponina) elevados sem supradesnivelamento persistente do segmento ST, estamos diante de um infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do ST (IAMSSST ou NSTEMI). O pulo do gato é entender que a estratégia terapêutica difere do IAM com supra (STEMI): no NSTEMI priorizamos estabilização, antitrombóticos (antiagregação dupla e anticoagulação) e avaliação precoce invasiva com coronariografia/possível angioplastia em pacientes de alto risco. Trombolíticos são indicados para reperfusão quando há evidência clínica e eletrocardiográfica de oclusão coronária aguda (STEMI) e quando a angioplastia primária não é disponível em tempo hábil. No NSTEMI, onde não há elevação do ST, o uso de trombolíticos não traz benefício e pode aumentar complicações hemorrágicas. Beta-bloqueadores, estatinas em dose alta, ácido acetilsalicílico e um segundo agente antiplaquetário (clopidogrel, ticagrelor ou prasugrel conforme situação) fazem parte do manejo inicial, juntamente com condutas de suporte (oxigênio se hipoxemia, nitratos se dor persistente e sem contraindicação, controle da dor). A decisão de levar para coronariografia é guiada pelo risco — troponina positiva e alterações eletrocardiográficas Dinâmicas colocam o paciente em categoria de alto risco, indicando estratégia invasiva precoce (geralmente nas primeiras 24–48h).

Alternativa A: INCORRETA. Iniciar clopidogrel (ou outro inibidor de P2Y12) em conjunto com ácido acetilsalicílico é recomendação padrão em IAM sem supra quando não há contraindicação, especialmente em pacientes com troponina positiva — faz parte da dupla antiagregação antes da coronariografia/angioplastia. Hoje em dia costuma-se preferir ticagrelor por maior eficácia, mas clopidogrel continua aceitável quando os demais não estão disponíveis ou há contraindicação. Portanto, essa alternativa não é a que “não deve ser feita”.

Alternativa B: CORRETA. Prescrever trombolítico é a atitude que NÃO deve ser feita nesse cenário. Trombolíticos têm indicação clara para IAM com supradesnivelamento do ST (ou equivalente), quando o objetivo é reperfundir uma artéria ocluída e a angioplastia não é prontamente disponível. No NSTEMI, a fisiopatologia costuma envolver trombo parcial ou instabilidade de placa sem oclusão total; o uso de fibrinolíticos não melhora desfechos e aumenta risco de sangramento, por isso é contraindicado rotineiramente. Em resumo: fibrinólise é para STEMI, não para NSTEMI.

Alternativa C: INCORRETA. Começar betabloqueador é geralmente indicado na fase aguda, desde que não haja contraindicações (bradicardia importante, hipotensão, insuficiência cardíaca aguda descompensada, choque cardiogênico, broncoespasmo severo). Beta‑bloqueadores reduzem demanda miocárdica, estabilizam arritmias e melhoram prognóstico quando usados de forma adequada. Logo, não é algo que “não deve ser feito” salvo nas situações citadas.

Alternativa D: INCORRETA. Indicar coronariografia nas primeiras 48 horas está alinhado com a estratégia invasiva precoce para pacientes com NSTEMI de alto risco — troponina positiva e alterações eletrocardiográficas dinâmicas colocam o paciente nessa categoria. A coronariografia possibilita diagnóstico anatômico e tratamento percutâneo (angioplastia) quando indicado. Em pacientes de muito alto risco com isquemia refratária, instabilidade hemodinâmica ou arritmias, a indicação pode ser ainda mais urgente.

Resposta: Alternativa B