Dica do autor: O paciente tem uma prótese mitral mecânica, ou seja, alto risco tromboembólico se ficar sem anticoagulação. Por outro lado, o INR de 4,5 configura supraterapia da varfarina, mas sem sinais de sangramento. Nesses casos é preciso equilibrar o risco de hemorragia com o risco de trombose: a conduta inicial mais segura é reduzir temporariamente a anticoagulação — não jogar mão pesada na reversão — e monitorar o INR. Suspender uma dose (ou as próximas 24–48 h) costuma normalizar o INR; vitamina K deve ser reservada para INRs mais altos (>5) ou quando existe sangramento ou risco alto de sangramento, porque reverter demais a anticoagulação em prótese mecânica pode precipitar trombose valvar. Plasma fresco congelado ou concentrados só entram quando houver sangramento grave ou necessidade de correção imediata. E fica o alerta: anti-inflamatórios não esteroidais (como piroxicam) aumentam risco hemorrágico por efeito plaquetário e podem interagir com varfarina; evite-os no dia a dia do anticoagulado. No fim das contas, aqui o pulo do gato é segurar a varfarina por curto período, reavaliar INR e ajustar dose, sem usar reversão agressiva nem trocar por DOAC (contraindicação clara em prótese mecânica).

Alternativa A: INCORRETA. Plasma fresco congelado é indicado quando há hemorragia importante ou necessidade de reversão imediata rápida da anticoagulação (por exemplo, sangramento com instabilidade hemodinâmica ou preparo pré-operatório urgente). Neste caso o paciente está assintomático, sem sangramento, com INR moderadamente elevado, logo FFP seria excesso de intervenção e expõe a riscos transfusionais e sobrecarga volêmica. Além disso, quando disponível, o concentrado de complexo protrombínico é preferível ao FFP para reversão urgente.

Alternativa B: INCORRETA. Vitamina K oral ou parenteral reverte a anticoagulação, mas não é indicada rotineiramente para INR de 4,5 em paciente sem sangramento. A prática usual é reservar vitamina K oral de baixa dose (ex.: 1–2,5 mg) para INR ≥5 ou para pacientes com risco aumentado de sangramento. Em prótese mecânica há ainda o cuidado extra: administrar vitamina K pode reduzir demasiado a anticoagulação e aumentar risco trombótico; por isso só se justifica quando o INR estiver em patamar mais alto ou houver sangramento.

Alternativa C: CORRETA. Suspender a varfarina por 24 horas (ou omitir a próxima dose) é a conduta mais adequada para um paciente com INR 4,5 assintomático e com prótese mecânica. Isso normalmente permite que o INR caia para a faixa terapêutica; é preciso repetir o INR em 24–48 horas e reintroduzir/ajustar a dose quando o valor estiver adequado. Não há indicação de bridging com heparina para uma interrupção tão curta sem outros fatores de risco adicionais. Também oriente evitar AINEs e qualquer medicamento que potencialize a varfarina enquanto o ajuste não for feito.

Alternativa D: INCORRETA. Trocar varfarina por rivaroxabana é absolutamente inadequado em pacientes com prótese valvar mecânica — estudos mostraram pior desfecho (trombose valvar e sangramentos) com inibidores diretos do fator Xa/IIa nessa população. DOACs não são opção para válvulas mecânicas; mantenha antagonista da vitamina K quando houver prótese mecânica.

Resposta: Alternativa C