QUESTÃO ANULADA

Dica do autor: O quadro apresentado é típico de insuficiência cardíaca direita (ICD) secundária à hipertensão pulmonar, causada aqui por doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Essa condição é popularmente conhecida como cor pulmonale, e ocorre quando a sobrecarga de pressão na circulação pulmonar, cronicamente elevada, gera dilatação e disfunção do ventrículo direito, levando à congestão sistêmica.

Do ponto de vista clínico, o paciente exibe sinais clássicos de ICD: dispneia aos mínimos esforços, ortopneia, edema de membros inferiores, refluxo hepatojugular positivo, hepatomegalia dolorosa, ascite e distensão jugular. O BNP discretamente elevado (200 pg/mL), função sistólica preservada do ventrículo esquerdo (FEVE de 60%), e a pressão sistólica da artéria pulmonar aumentada ao eco reforçam a origem direita da insuficiência cardíaca.

A terapêutica deve ser orientada para controle da congestão e manejo da hipertensão pulmonar. Diuréticos de alça (como furosemida) são fundamentais para alívio dos sintomas congestivos. O uso de digitálicos pode ter algum papel sintomático em IC esquerda com disfunção sistólica ou fibrilação atrial, mas não é recomendado rotineiramente em IC direita isolada. Já os vasodilatadores pulmonares específicos (como sildenafil, bosentana ou prostanoides) são indicados apenas em casos selecionados de hipertensão arterial pulmonar (grupo 1), e não em hipertensão pulmonar secundária à DPOC, que se enquadra no grupo 3 da classificação de Dana Point. O encaminhamento para transplante cardíaco está reservado para pacientes com disfunção grave de ventrículo esquerdo e refratariedade ao tratamento, o que não é o caso aqui.

Alternativa A: INCORRETA. Embora o diurético de alça seja essencial no manejo da congestão, a digital não é indicada em pacientes com IC direita isolada, especialmente na ausência de arritmias ou disfunção sistólica do VE. Seu uso pode trazer riscos sem benefícios comprovados nesse cenário.

Alternativa B: INCORRETA. O betabloqueador não está indicado na insuficiência cardíaca direita por hipertensão pulmonar secundária à DPOC. Pelo contrário, pode até piorar a função respiratória ao reduzir a broncodilatação simpática. Já a espironolactona pode ser usada em IC esquerda com fração de ejeção reduzida, mas não tem indicação formal isolada em IC direita por cor pulmonale.

Alternativa C: INCORRETA. Apesar de citar o diurético de alça, que é adequado, o uso de vasodilatadores pulmonares específicos (como sildenafil ou bosentana) está contraindicado na hipertensão pulmonar do grupo 3, que é a causada por DPOC. Esses fármacos podem desequilibrar a relação ventilação/perfusão, piorando a oxigenação.

Alternativa D: INCORRETA. O paciente não apresenta critérios para transplante cardíaco, já que tem fração de ejeção preservada, é clinicamente compensável e ainda responde a medidas clínicas. Transplante é indicado em IC refratária avançada com grave disfunção de VE.

Resposta: Questão anulada pela banca.

Nota: Provavelmente, a anulação decorre da ausência de uma alternativa completamente adequada e segura. Todas as opções possuem problemas ou associações inadequadas, ainda que contenham elementos parcialmente corretos (como o uso do diurético de alça) e não fornecem os diagnósticos solicitados no enunciado.