Dica do autor: A doença diverticular do cólon, especialmente do sigma, é muito prevalente em idosos. O espectro clínico vai desde diverticulose assintomática até diverticulite complicada com perfuração e peritonite. Quando o processo inflamatório se limita à parede intestinal ou forma pequeno abscesso pericolic, o quadro é classificado como não complicado e pode responder a manejo clínico (repouso, hidratação, antibioticoterapia dirigida quando indicada e, muitas vezes, suspensão do trânsito oral). Já a presença de sinais de irritação peritoneal difusa, dor abdominal generalizada, sinais sistêmicos de infecção e instabilidade hemodinâmica sugere perfuração livre ou abscesso rompido — situação de diverticulite complicada que requer intervenção cirúrgica urgente. O pulo do gato na avaliação é bater o olho: localização da dor (quadrante inferior esquerdo), idade avançada e quadro febril progressivo com peritonite indicam perfuração de divertículo sigmoide. Nesses casos, a cirurgia de Hartmann (ressecção do segmento doente com colostomia terminal e fechamento do coto retal) continua sendo a conduta de escolha em paciente hemodinamicamente comprometido ou com contaminação fecal significativa, porque é segura e rápida para controlar a fonte. Em pacientes estáveis e com abscesso controlável por drenagem percutânea, pode-se optar por tratamento menos agressivo, mas não é o caso quando há peritonite difusa.

Alternativa A: INCORRETA. Apendicite aguda tipicamente causa dor em fossa ilíaca direita, com irradiação e sinais de peritonite do lado direito. Neste paciente a dor iniciou no quadrante inferior esquerdo, o que não bate com apendicite clássica. Além disso, a faixa etária (68 anos) e o quadro subagudo prévio de dor localizada no quadrante inferior esquerdo direcionam para doença diverticular do cólon, não para apendicite. Por fim, a abordagem cirúrgica indicada para apendicite (apendicectomia) não seria a escolha adequada diante de perfuração sigmoide com peritonite.

Alternativa B: CORRETA. A combinação de dor no quadrante inferior esquerdo, febre progressiva e, principalmente, evolução com dor abdominal difusa e sinais de irritação peritoneal indica complicação por perfuração e peritonite — quadro compatível com diverticulite complicada. Nessa situação, especialmente em paciente idoso com taquicardia e desidratação, o controle rápido da fonte de contaminação é necessário. A cirurgia de Hartmann (ressecção do segmento doente com confecção de colostomia terminal e fechamento do coto retal) é a conduta indicada em peritonite fecal ou quando o paciente não está em condições de uma anastomose primária segura. É uma opção consagrada para controlar a infecção e estabilizar o doente.

Alternativa C: INCORRETA. Colecistite aguda causa dor em hipocôndrio direito que pode irradiar para o ombro direito, associada a náuseas e febre, mas o local da dor neste caso é no quadrante inferior esquerdo, incompatível com colecistite. Além disso, colecistectomia não resolve um quadro de peritonite por perfuração de cólon. Portanto, essa alternativa não se aplica ao contexto clínico apresentado.

Alternativa D: INCORRETA. Antibioticoterapia é o tratamento de escolha nos casos de diverticulite não complicada ou em pequenos abscessos controláveis; entretanto, na presença de peritonite difusa e sinais sistêmicos de gravidade, o tratamento exclusivamente clínico é insuficiente. Aqui o paciente evoluiu com dor difusa e sinais de irritação peritoneal, o que sugere perfuração com contaminação abdominal — situação que exige intervenção cirúrgica para controle de fonte (Hartmann ou outra estratégia dependendo do achado intraoperatório e da estabilidade do paciente). Portanto, apenas antibióticos seriam insuficientes e potencialmente perigosos.

Resposta: Alternativa B