Dica do autor: Sangramento genital pós‑menopausa exige sempre investigação rápida porque, embora muitas vezes benigno (atrofia endometrial, pólipo), pode ser a manifestação inicial de hiperplasia ou câncer de endométrio. A avaliação inicial é clínica e imagem com ultrassonografia transvaginal: espessamento endometrial acima de 4–5 mm ou morfologia irregular aumenta a probabilidade de lesão significativa. O pulo do gato é lembrar que métodos cegos de amostragem têm sensibilidade menor para lesões focais (pólipos, carcinoma focal) — por isso, quando o US mostra espessamento irregular, o exame que mais informa e permite diagnóstico histológico é a histeroscopia com biópsia dirigida. Além disso, a histeroscopia possibilita visualização direta e, muitas vezes, retirada terapêutica do foco (ex.: pólipo ou submucoso), reduzindo necessidade de procedimentos mais agressivos. Exames de imagem como TC ou procedimentos definitivos como histerectomia só entram após confirmação histopatológica ou para estadiamento/planejamento terapêutico.

Alternativa A: INCORRETA. O teste da progesterona oral (progestin challenge) é uma manobra antiga e com baixa acurácia para diferenciar sangramento por atrofia versus sangramento por estrogênio endógeno/lesão. Em pós‑menopausa tem utilidade limitada e pode atrasar o diagnóstico. Com espessamento endometrial de 12 mm e irregularidade ao US, não se justifica manejar com teste terapêutico: precisa-se de diagnóstico histológico.

Alternativa B: INCORRETA. Histerectomia total é tratamento definitivo, mas é procedimento terapêutico e de maior porte que não deve ser a etapa inicial sem confirmação histológica de malignidade e avaliação pré‑operatória adequada. Biópsia de congelação intraoperatória do endométrio não é a forma rotineira de elucidação diagnóstica primária para sangramento pós‑menopausa; é excessivo e expõe a paciente a riscos desnecessários se ainda não há confirmação ou estadiamento.

Alternativa C: INCORRETA. Tomografia computadorizada de pelve não é exame de escolha para avaliação inicial do endométrio: tem baixa sensibilidade para lesões endometriais pequenas e para diferenciação de pólipos versus hiperplasia. A TC é útil em estadiamento de neoplasia conhecida ou quando se suspeita extensão pélvica/metástase, mas não substitui a histeroscopia/biopsia para diagnóstico.

Alternativa D: INCORRETA. O aspirado/raspagem endometrial (ou curetagem cega) pode diagnosticar muitas condições difusas, mas tem sensibilidade limitada para lesões focais e pode falhar quando o US mostra espessamento irregular. Hoje, para espessamento assim e sangramento pós‑menopausa, o ideal é a histeroscopia com biópsia dirigida, que visualiza e amostra lesão específica; a amostragem cega fica reservada quando a histeroscopia não estiver disponível.

Alternativa E: CORRETA. Histeroscopia com biópsia dirigida é o método diagnóstico de escolha nesse cenário: permite inspeção da cavidade uterina, identificação de lesões focais (pólipos, áreas suspeitas de carcinoma) e retirada ou biópsia dirigida do tecido anômalo. Tem maior sensibilidade e especificidade que técnicas cegas e agiliza o diagnóstico e o tratamento. No fim das contas, com endométrio irregular de 12 mm em pós‑menopausa, é o próximo passo lógico e seguro.

Resposta: Alternativa E