Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer que nível IV de Hinchey significa peritonite fecal difusa por perfuração livre do cólon, geralmente do sigma em pacientes com diverticulite complicada. Clinicamente você tem um doente idoso, hipotenso, taquicárdico e com quadro de peritonite generalizada — sinal clássico de contaminação abdominal extensa e choque séptico incipiente. Nesses casos o tratamento é cirúrgico e urgente: laparotomia exploradora com ressecção do segmento doente e controle da contaminação. Na prática, para um paciente instável com peritonite fecal, a escolha mais segura é a ressecção com colostomia terminal (procedimento de Hartmann) após lavagem abundante da cavidade; anastomose primária só em centros experientes e em pacientes hemodinamicamente estáveis e com baixo risco. Paralelamente, reanimação volemoterápica, antibiótico de amplo espectro cobrindo gram-negativos, anaeróbios e atenção ao suporte em UTI são obrigatórios. Fique ligado: drenagem percutânea e manejo conservador servem para abscessos localizados (Hinchey I–II), não para peritonite fecal (Hinchey IV). Bater o olho e saber: Hinchey IV = cirurgia aberta, controle rápido da fonte e suporte intensivo.

Alternativa A: INCORRETA. Apendicite aguda tratada por apendicectomia laparoscópica não bate com a clínica e imagem: dor em fossa ilíaca esquerda e tomografia com Hinchey IV apontam para perfuração colônica/diverticular esquerda. Além disso, peritonite fecal com instabilidade hemodinâmica geralmente exige laparotomia e ressecção, não uma apendicectomia laparoscópica.

Alternativa B: INCORRETA. Apendicite complicada com apendicectomia aberta seria adequada para perfuração apendicular com peritonite, mas novamente o local e a classificação de Hinchey (relacionada à diverticulite) tornam essa hipótese inadequada. Além disso, em idosos com contaminação fecal extensa, a abordagem é ressecção do cólon afetado.

Alternativa C: INCORRETA. Punção ou drenagem guiada por imagem é indicada para abscesso intra‑abdominal confinado (Hinchey II) ou collections acessíveis, não para peritonite generalizada por conteúdo fecal. Na presença de Hinchey IV e instabilidade, a drenagem percutânea é insuficiente e retardaria o controle da fonte, aumentando mortalidade.

Alternativa D: CORRETA. Diverticulite aguda perfurada com peritonite fecal (Hinchey IV) exige laparotomia exploradora e controle cirúrgico da fonte. A conduta típica em paciente instável é ressecção do segmento afetado (sigmoidectomia) com colostomia terminal — procedimento de Hartmann — e lavagem peritoneal, associado a suporte hemodinâmico e antibiótico de amplo espectro. Portanto, essa é a melhor resposta para o quadro apresentado.

Alternativa E: INCORRETA. Pancreatite aguda com necrose e necrosectomia é outra entidade: quadro clínico, localização da dor, e a classificação de Hinchey são incompatíveis. Necrosectomia é indicada para necrose pancreática infectada, não para peritonite fecal por perfuração diverticular.

Resposta: Alternativa D