Dica do autor: Aqui o ponto central é reconhecer uma infecção do trato urinário alto (quadro sugestivo de pielonefrite complicada) em uma paciente idosa com diabetes e alteração da função renal. A presença de febre, lombalgia, piúria, nitrito positivo e leucocitose aponta para infecção bacteriana significativa; a glicemia elevada é esperada em infecção e precisa ser controlada. O pulo do gato é a conduta com foco em três frentes: tratar a infecção de forma imediata (antibioticoterapia empírica após coleta de culturas, sem demora excessiva), corrigir o estado volêmico e metabólico (hidratação, suspensão de fármacos que podem piorar a função renal ou precipitar complicações) e manejar a hiperglicemia de maneira segura. Metformina deve ser suspensa em situações de risco de acidose láctica — principalmente quando há redução importante da depuração de creatinina (geralmente abaixo de 30–45 ml/min dependendo da diretriz), presença de insuficiência renal aguda ou risco de piora hemodinâmica — porque o acúmulo pode levar a acidose láctica grave. Em ambiente agudo, o esquema insulínico preferível é baseado em insulina de ação rápida ou ultrarrápida (ou infusão IV em casos graves), ajustada ao HGT, para controle dinâmico; a insulina de ação prolongada não é prioridade inicial e pode aumentar risco de hipoglicemia se a ingestão oral for reduzida e a função renal, alterada. Também é importante interromper temporariamente IECA/ARB diante de redução da perfusão renal e monitorar creatinina e eletrólitos.

Alternativa A: CORRETA. Suspender metformina, iniciar antibioticoterapia, hidratação e esquema de insulina de ação rápida ou ultrarrápida, conforme HGT é a conduta adequada. Esta alternativa reúne as medidas essenciais: (1) suspensão da metformina por risco de acidose láctica, dada a creatinina aumentada e depuração de creatinina em torno de 30 ml/min e o quadro infeccioso agudo; (2) início de antibioticoterapia empírica para pielonefrite/ITU complicada — não se deve postergar o antibiótico enquanto se aguarda cultura; (3) reposição volêmica para melhorar perfusão renal e facilitar excreção de toxinas e antimicrobianos; (4) controle glicêmico com insulina de ação rápida/ultrarrápida, que permite ajuste fino conforme glicemia capilar e redução do risco de hipoglicemia prolongada.

Alternativa B: INCORRETA. Manter metformina na presença de função renal comprometida (depuração da creatinina ≈ 30 ml/min) e de infecção sistêmica é arriscado. Metformina acumula-se quando a depuração está reduzida e situações de instabilidade hemodinâmica, desidratação ou sepse aumentam o risco de acidose láctica. Mesmo que a paciente precise de controle glicêmico, a conduta segura é suspender a metformina e usar insulina no período agudo.

Alternativa C: INCORRETA. Suspender metformina, colher urinocultura, hidratar e ajustar insulina é parcialmente correta, porque a cultura é necessária. O problema é a ausência explícita do início imediato de antibioticoterapia empírica. Em pielonefrite ou UTI complicada não se deve esperar o resultado da cultura para iniciar tratamento antimicrobiano — recomenda-se colher exames (urina e hemoculturas) e começar o antibiótico o quanto antes, ajustando posteriormente baseado em cultivo e sensibilidade.

Alternativa D: INCORRETA. Suspender metformina, iniciar antibioticoterapia e hidratação estão corretos, mas incluir insulina de ação prolongada como medida inicial não é a melhor opção isolada. Na fase aguda da infecção, a prioridade é o controle glicêmico dinâmico com insulina rápida/ultrarrápida (ou infusão IV quando necessário); insulina de longa ação pode contribuir para hipoglicemias caso a ingestão oral esteja reduzida ou a função renal se altere, e não permite correções rápidas. Em resumo: a ação prolongada não substitui a necessidade de insulina de ação rápida no manejo agudo.

Resposta: Alternativa A