Dica do autor: Em pacientes obesos submetidos à laparoscopia com pneumoperitônio e posição em Trendelenburg, o que costuma derrubar a SpO2 é a redução da capacidade residual funcional (CRF) e o aumento de atelectasias por compressão abdominal e deslocamento diafragmático cephalicamente. O pulo do gato é lembrar que hipoxemia nesse contexto é essencialmente fenótipo de shunt intrapulmonar e perda de unidades ventiladas — ou seja, mais PEEP para reabrir e manter alvéolos é a medida fisiologicamente mais efetiva. Aumentar FiO2 melhora a saturação momentaneamente, mas não resolve atelectasia; aumentar ventilação (RF ou Vt) não corrige shunt e pode causar baro/volutrauma; mudar modo ventilatório não é, por si só, solução imediata. Ao subir a PEEP, faça de forma escalonada, monitore pressão de platô, complacência e sinais hemodinâmicos: se a PEEP elevar muito a pressão intratorácica pode haver queda de débito e hipotensão, especialmente em cirurgia com pneumoperitônio. Em suma: frente a dessaturação progressiva por pneumoperitônio/Trendelenburg em paciente obeso, a primeira linha é recrutamento/elevação controlada da PEEP, com monitoração e ajuste fino.

Alternativa A: INCORRETA. Aumentar a relação I:E para 1:3 significa reduzir o tempo inspiratório relativo (Ti menor) e aumentar o expiratório. Isso tende a diminuir a pressão média nas vias aéreas e, portanto, não favorece recrutamento alveolar — pode até piorar a oxigenação em contexto de atelectasia. Não é a manobra de escolha para hipoxemia por deslocamento diafragmático e perda de CRF.

Alternativa B: CORRETA. Elevar a PEEP para 10 cmH2O é a conduta mais adequada: a PEEP recruta alvéolos colabados, aumenta a CRF e reduz o componente de shunt, melhorando a oxigenação. Em paciente obeso com pneumoperitônio e Trendelenburg, um incremento moderado de PEEP é efetivo para reverter a queda progressiva da SpO2. Deve-se fazer de forma escalonada e monitorar pressão de platô, complacência e parâmetros hemodinâmicos.

Alternativa C: INCORRETA. Aumentar o volume corrente para 800 ml eleva o risco de volutrauma e aumentará a pressão de platô, sem resolver o problema de shunt/atelectasia — além disso, volumes devem ser calculados pelo peso corporal predito, não pelo peso atual do obeso. Portanto, não é a melhor opção e pode prejudicar o paciente.

Alternativa D: INCORRETA. Mudar para ventilação controlada por pressão altera o padrão de entrega do volume e pode aumentar a pressão média das vias aéreas em alguns casos, mas não é a intervenção mais direta para reabrir alvéolos colapsados. A conversão de modo ventilatório não garante recrutamento alveolar e não substitui o ajuste da PEEP como primeira medida.

Alternativa E: INCORRETA. Aumentar a frequência respiratória de 11 para 14 irpm aumenta ligeiramente a ventilação minuto, mas não melhora significativamente a oxigenação quando o problema é shunt por atelectasia. Oxigenação depende mais de PEEP/recrutamento do que de aumento de FR nesse cenário.

Resposta: Alternativa B