Dica do autor: Aqui o pulo do gato é reconhecer o quadro anticolinérgico. Antidepressivos tricíclicos (TCA) e outras drogas com ação antimuscarínica produzem um conjunto bastante característico: pele seca e quente (em vez de úmida), rubor cutâneo, midríase fixa ou bem dilatada, retenção urinária, diminuição dos ruídos hidroaéreos por íleo paralítico, taquicardia e alteração do nível de consciência que pode evoluir para confusão e convulsões. Tremores e agitação também aparecem. Além disso, os TCA têm efeito bloqueador de canais de sódio, que pode levar a arritmias e a alargamento do QRS; por isso, no atendimento, devemos pensar em carbatação de emergência com bicarbonato em casos de intoxicação grave por TCA. Em contraste, estimulantes (cocaína/anfetamina) costumam causar sudorese, hipertonia simpática marcante e não provocam íleo com pele seca; agentes colinérgicos (organofosforados/carbamatos) causam o quadro oposto — salivação, sudorese, broncorreia, miose e mialgias — o famoso "SLUDGE" (salivação, lacrimejamento, urinação, diarreea, digestivas aumentadas, emese) junto com fasciculações. Portanto, bater o olho e saber que pele quente/seca + midríase + íleo + retenção urinária aponta para anticolinérgicos, sendo os TCA os principais culpados no cenário clínico apresentado.

Alternativa A: CORRETA. Antidepressivos tricíclicos têm potente efeito antimuscarínico e efeitos simpatomiméticos indiretos, produzindo midríase, pele quente e seca, rubor, diminuição dos ruídos hidroaéreos por íleo, retenção urinária, taquicardia e alteração do nível de consciência — exatamente o quadro descrito. Além disso, TCA podem provocar tremores e convulsões; o clínico deve vigiar arritmias e alargamento do QRS, e usar bicarbonato de sódio nas intoxicações graves.

Alternativa B: INCORRETA. Cocaína é um potente estimulante adrenérgico: causa taquicardia, hipertensão, midríase e agitação, sim, mas costuma provocar sudorese e pele úmida devido à estimulação simpática e aumento metabólico, não pele seca e vermelha com íleo e retenção urinária. Além disso, sinais colinérgicos/anticolinérgicos como íleo e retenção urinária não são típicos da intoxicação por cocaína.

Alternativa C: INCORRETA. Anfetaminas também são estimulantes e dão midríase e agitação, mas, como a cocaína, produzem sudorese e hiperatividade autonômica — não o perfil anticolinérgico com pele seca, íleo e retenção urinária. Tremores e taquicardia podem ocorrer, porém o conjunto de sinais observados favorece fortemente um agente antimuscarínico, não uma anfetamina.

Alternativa D: INCORRETA. Organofosforados causam excesso de estimulação colinérgica: miose, salivação, sudorese, broncorreia, diarreia, náuseas, aumento dos ruídos hidroaéreos e micção aumentada. Ou seja, o quadro é praticamente o oposto do descrito (pupilas contraídas, pele úmida, hipersecreção), então organofosforado não se encaixa.

Alternativa E: INCORRETA. Carbamatos têm mecanismo semelhante ao dos organofosforados (inibição da acetilcolinesterase reversível) e produzem o mesmo padrão colinérgico: sudorese, salivação, miose, broncorreia e aumento das atividades digestivas e respiratórias, não o quadro anticolinérgico seco e com midríase apresentado.

Resposta: Alternativa A