Dica do autor: O caso ilustra uma fibrilação atrial com resposta ventricular rápida em paciente estável (consciente, eupneico e sem hipotensão ou sinais de baixo débito). O pulo do gato é saber distinguir manejo imediato para instabilidade hemodinâmica versus manejo eletivo quando o paciente está estável e o episódio tem duração provável >48 horas ou tempo de início desconhecido. Em FA com início há mais de 48 horas (ou desconhecido), existe risco real de trombo atrial; a cardioversão sem avaliação/anticoagulação prévia aumenta risco de embolia sistêmica. Assim, na prática, em paciente estável faz-se controle de frequência (betabloqueador, bloqueador de canal de cálcio não di-hidropiridínico ou digoxina conforme contexto) e anticoagulação por pelo menos 3 semanas antes da cardioversão elétrica ou farmacológica eletiva — salvo quando se realiza ecocardiografia transesofágica e não há trombo, permitindo cardioversão mais precoce. Sempre avaliar risco tromboembólico e iniciar anticoagulação oral adequada (DOACs ou varfarina com INR terapêutico) e também pensar em anticoagulação periprocedimento após cardioversão, conforme escore de risco.

Alternativa A: INCORRETA. Cardioversão elétrica imediata é indicada apenas em pacientes com instabilidade hemodinâmica (hipotensão grave, angina refratária, edema agudo de pulmão, choque) ou em pacientes com risco de parada. Neste caso o paciente está hemodinamicamente estável (PA 140/80, consciente e eupneico), logo não se justifica choque elétrico imediato. Além disso, se a FA tem >48 h ou duração desconhecida, cardioversão imediata sem anticoagulação prévia aumenta risco de acidente vascular embólico.

Alternativa B: INCORRETA. Cardioversão química imediata (fármacos antiarrítmicos para restauração do ritmo sinusal) segue a mesma lógica da cardioversão elétrica em relação ao risco tromboembólico quando a duração é >48 h/ desconhecida. Em paciente estável, a opção inicial é controlar a frequência e anticoagular; droga para cardioversão pode ser usada mais tardiamente ou em ambiente controlado após anticoagulação adequada ou após TEE que exclua trombo.

Alternativa C: CORRETA. Controle da frequência associado à anticoagulação por 3–4 semanas antes de tentar cardioversão é a conduta de escolha em paciente estável com FA de duração provável >48 horas. O controle da frequência melhora sintomas e estabilidade hemodinâmica enquanto se aguarda o período de anticoagulação que reduz risco de êmbolos. Alternativa igualmente aceitável na prática é a realização de ecocardiograma transesofágico para excluir trombo atrial e, se negativo, proceder à cardioversão mais precocemente com anticoagulação periprocedimento.

Alternativa D: INCORRETA. Ablação do nó atrioventricular e implante de marca-passo é uma estratégia de último recurso para controle de frequência quando medidas farmacológicas falham ou não são toleradas, ou em FA refratária com resposta ventricular incontrolável. Não é conduta inicial em paciente estável recém-diagnosticado; além disso não trata a arritmia atrial em si, apenas controla a resposta ventricular e obriga terapia anticoagulante conforme risco tromboembólico.

Resposta: Alternativa C