Dica do autor: O quadro clínico é clássico para estenose aórtica valvar de evolução crônica. O pulo do gato está em reconhecer a tríade sintomática (angina de esforço, síncope e dispneia/insuficiência), que costuma aparecer quando a estenose já é significativa e a área valvar está muito reduzida. Fisiologicamente, a obstrução ao fluxo na saída do ventrículo esquerdo determina hipertrofia concêntrica do VE, aumento da pressão de enchimento e redução da reserva coronariana, explicando a angina mesmo sem doença coronariana grave. Na ausculta, o sopro sistólico em crescendo-decrescendo, mais audível em borda paraesternal direita/mesma região da valva aórtica e que irradia para carótidas, é característico; S2 hipofonética e desdobramento paradoxal indicam atraso na oclusão da valva aórtica. O S4 (terceira bulha percebida como B4) é reflexo de um VE pouco complacente. No ECG espera-se sinais de hipertrofia ventricular esquerda e alterações de repolarização; no ecocardiograma confirma-se a velhice da lesão e a gravidade (gradientes e área valvar). No fim das contas, quando o paciente de meia-idade/idoso apresenta síncope ao esforço, angina e sopro com irradiação para carótidas, pense forte em estenose aórtica crítica — e fique ligado porque a intervenção (troca valvar) muda o prognóstico.

Alternativa A: INCORRETA. Infarto agudo do miocárdio sem supra de ST (IAMSSST) geralmente cursa com dor torácica prolongada e alterações isquêmicas/necrose no ECG e marcadores cardíacos positivos. O quadro da questão é predominantemente crônico (dois meses de angina de esforço) com síncope ao esforço e achados auscultatórios típicos de obstrução ao fluxo aórtico; o IAM agudo isolado não explica o sopro em crescendo‑decrescendo com irradiação para carótidas nem o desdobramento paradoxal de B2. Além disso, síncope e tríade angina-síncope-dispneia remetem mais a estenose aórtica severa do que a um IAM não ST.

Alternativa B: INCORRETA. Insuficiência mitral isquêmica provoca sopro holossistólico, de timbre alto, melhor audível no ápice e irradiando para a axila, e costuma provocar sinais de congestão pulmonar quando aguda e de sobrecarga de volume do VE quando crônica. Não gera desdobramento paradoxal de B2 nem S2 hipofonética típica de estenose aórtica, nem irradiação para carótidas. A história de síncope pós-esforço e o sopro descrito não são compatíveis com insuficiência mitral primária ou isquêmica como diagnóstico primário aqui.

Alternativa C: CORRETA. Estenose aórtica importante casa com todos os achados: angina ao esforço por redução da reserva coronariana, síncope ao esforço por débito cardíaco insuficiente diante do aumento da pós‑carga e do esforço, sopro sistólico em crescendo‑decrescendo mais audível na região aórtica e com irradiação para carótidas, B2 hipofonética e desdobramento paradoxal por atraso no fechamento da valva aórtica, além de S4 por hipertrofia ventricular esquerda. É o diagnóstico que melhor explica o conjunto clínico-auscultatório e a evolução crônica descrita.

Alternativa D: INCORRETA. Comunicação interatrial (CIA) típica apresenta sopro de ejeção pulmonar e um desdobramento fixo do B2 devido ao aumento do fluxo pulmonar; o quadro é de sobrecarga de volume do lado direito e sinais diferentes (hipertensão pulmonar crônica em casos avançados). A CIA não explica desdobramento paradoxal de B2, não provoca sopro com intensa irradiação para carótidas nem síncope ao esforço como manifestação inicial típica em um idoso sem histórico prévio.

Resposta: Alternativa C