Dica do autor: Hyperpotassemia grave é emergência — o foco é: 1) proteger o miocárdio, 2) deslocar o potássio para o interior das células, e 3) remover o excesso do organismo. O eletrocardiograma com ondas T apiculadas e achatamento da onda P já denuncia risco arrítmico, então não dá pra perder tempo. O pulo do gato é lembrar que o gluconato de cálcio estabiliza membranas (ação imediata, porém não reduz o K sérico); insulina + glicose e agonistas beta-2 (nebulizados) promovem translocação rápida do potássio para o intracelular; bicarbonato só ajuda quando há acidose significativa; diurético só funciona se o rim estiver produzindo urina; e resinas trocadoras removem potássio devagar. No paciente anúrico em hemodiálise, a medida definitiva e mais eficaz para remover potássio é a diálise, mas entre as medidas de emergência disponíveis na pergunta, o agonista beta-2 por nebulização é a que reduz mais rápido a concentração plasmática de potássio (efeito início rápido, variável em intensidade, transiente).

Alternativa A: INCORRETA. O gluconato de cálcio é imprescindível quando há alterações eletrocardiográficas ou instabilidade hemodinâmica — porque protege o miocárdio e reverte temporariamente os efeitos eletrofisiológicos do potássio elevado. Porém, ele não reduz a concentração plasmática de potássio; atua na estabilidade da membrana celular. Como a questão pergunta especificamente pela redução mais rápida do K plasmático, o gluconato não atende esse critério.

Alternativa B: INCORRETA. Diuréticos de alça aumentam excreção renal de potássio, servem bem quando há função renal residual e diurese. Neste caso o paciente é anúrico em terapia renal substitutiva crônica, logo diurético não terá efeito para eliminar potássio. Além disso, mesmo em pacientes com diurese, a queda do K pela via urinária não é a forma mais rápida de redução plasmática em emergência.

Alternativa C: CORRETA. Agonistas beta-2 adrenérgicos inalatórios (salbutamol nebulizado) estimulam a bomba Na+/K+-ATPase via receptores beta-2, promovendo transporte do potássio para o interior das células e reduzindo rapidamente o potássio sérico. O efeito começa relativamente rápido (em minutos) e é útil como medida temporária; a resposta pode ser variável e menos previsível que a da insulina, mas entre as opções dadas é a que promove a redução plasmática mais pronta. Lembre-se: em anúricos com K muito alto, isso é medida temporária — a remoção definitiva é a diálise.

Alternativa D: INCORRETA. Resinas trocadoras (administração oral ou retal) trocam sódio por potássio no intestino e promovem eliminação fecal do K; contudo, o início de ação é lento e a eficácia é limitada em emergência. Em pacientes anúricos com K >7 mEq/L e alterações eletrocardiográficas, confiar apenas em resina é arriscado — não é a medida que reduz rapidamente a concentração plasmática.

Resposta: Alternativa C