Dica do autor: O conjunto clínico apresentado é clássico de icterícia obstrutiva: colúria, acolia fecal, prurido e perda ponderal progressiva. O pulo do gato é reconhecer os sinais que apontam mais para uma obstrução extrínseca ou intrínseca neoplásica do hilo biliar ou da região da cabeça pancreática — por exemplo, massa palpável endurecida em hipocôndrio direito (sinal de Courvoisier) e perda de peso progressiva sugerem fortemente causa neoplásica e não litíase. Nesses quadros, a prioridade inicial costuma ser a descompressão das vias biliares (porque a retenção de bile piora a coagulopatia, a colestase priva de vitaminas lipossolúveis e prejudica estado nutricional) — o método depende do contexto: via endoscópica (CPRE/colocação de prótese) é geralmente a primeira opção quando possível; quando inviável ou em falha, usa-se drenagem percutânea trans-hepática; a cirurgia é reservada para casos ressecáveis, para situações que exijam abordagem definitiva ou quando outras vias não são factíveis. Importante: antes de qualquer intervenção definitiva, faz-se imagem (US, TC ou RM de vias biliares) para localizar a obstrução e definir ressecabilidade e planejamento terapêutico. Marcadores tumorais como CA 19-9 auxiliam no rastreio e seguimento, mas não são pré-requisito para considerar que o quadro é obstrutivo.

Alternativa A: INCORRETA. Coledocolitíase costuma apresentar história de dor biliar/colicativa, episódios de cólica, e raramente cursa com perda de peso progressiva e massa endurecida em hipocôndrio direito. O sinal de Courvoisier (vesícula palpável, indolor, em paciente ictérico) aponta mais para obstrução por neoplasia da via biliar ou cabeça do pâncreas do que para litíase. Portanto, afirmar que coledocolitíase é o diagnóstico mais plausível não bate com o quadro clínico.

Alternativa B: INCORRETA. Nem toda lesão obstrutiva das vias biliares exige cirurgia imediata. O tratamento depende da causa, do quadro clínico e da ressecabilidade. Em muitos casos a primeira medida é a desobstrução/endoscópica (CPRE) ou drenagem percutânea; a cirurgia é indicada para lesões ressecáveis ou em procedimentos paliativos quando necessário. Programar cirurgia imediata sem imagem, estadiamento e otimização do paciente é uma conduta inadequada.

Alternativa C: CORRETA. A prioridade em obstrução biliar sintomática e progressiva é a desobstrução das vias biliares. Essa pode ser feita por via endoscópica (ERCP/CPRE com colocação de prótese), por via percutânea (drenagem trans-hepática) ou por via cirúrgica (aberta ou laparoscópica) quando indicada. Na prática, ERCP é a primeira opção na maioria dos centros, com cirurgia reservada para casos ressecáveis ou quando outros métodos não são possíveis. Logo, a afirmação captura corretamente o princípio terapêutico: desobstruir prioritariamente, escolhendo a via adequada ao caso.

Alternativa D: INCORRETA. O caráter obstrutivo do quadro é clínico e pode ser presumido antes mesmo de marcadores tumorais. Exames laboratoriais (colestase com elevação da FA e GGT, bilirrubina conjugada) e, sobretudo, exames de imagem (US, TC ou RM/CPRM) confirmam e localizam a obstrução. CA 19-9 pode ser útil no contexto diagnóstico e de seguimento, mas não é pré-requisito para considerar ou iniciar a investigação/conduta de um quadro obstrutivo.

Resposta: Alternativa C