Dica do autor: Em um paciente com déficit neurológico agudo compatível com AVC isquêmico e tempo curto desde o início dos sintomas (janela de 4,5 horas), o objetivo é confirmar ausência de sangramento intracraniano e avaliar fatores que influenciam a segurança da trombólise. A TC de crânio sem contraste normalmente vem negativa nas fases iniciais do AVC isquêmico — isso não afasta o diagnóstico. Antes de trombólise intravenosa com alteplase deve-se checar glicemia capilar (hipoglicemia pode mimetizar AVC), pressão arterial (precisa estar <185/110 mmHg para iniciar o tratamento) e excluir contraindicações (uso recente de anticoagulante com INR elevado, cirurgias recentes, sinais de sangramento ativo, histórico de hemorragia intracraniana, entre outras). A dose padrão é 0,9 mg/kg (máx. 90 mg): 10% em bolus e o restante em infusão por 60 minutos. Fibrilação atrial é causa provável de AVC cardioembólico e determina indicação futura de anticoagulação para prevenção secundária, mas a anticoagulação imediata no cenário agudo não é rotineira e pode aumentar o risco de hemorragia ou transformar o AVC. Em poucas palavras: se o paciente está na janela terapêutica, não tem contraindicações e a PA está dentro dos limites, a conduta primordial é trombólise com alteplase.

Alternativa A: INCORRETA. Tratar com captopril oral por se tratar de emergência hipertensiva está equivocado em vários níveis. Primeiro, pressão de 180/90 mmHg não configura emergência hipertensiva que exige redução imediata agressiva; é um valor elevado, mas abaixo do limiar de 185/110 usado para trombólise. Além disso, não se prioriza um antihipertensivo oral isolado como conduta inicial quando o objetivo é trombólise: se necessário, a redução da PA para atingir <185/110 é feita com fármacos rápidos e controláveis (ex.: nitroprussiato IV ou labetalol IV), não captopril VO como primeira escolha no centro de AVC. Portanto, não é a atitude mais adequada neste momento.

Alternativa B: INCORRETA. Iniciar anticoagulação de emergência por conta da fibrilação atrial é uma armadilha clássica. A anticoagulação oral ou parenteral imediata no primeiro momento do AVC isquêmico aumenta o risco de hemorragia intracerebral e não é recomendada rotineiramente. A decisão sobre quando iniciar anticoagulação para prevenção secundária em FA depende do tamanho do infarto, do risco de sangramento e do tempo desde o evento — normalmente alguns dias (4–14 dias) após o AVC, conforme o contexto clínico. Se o paciente receber alteplase, a anticoagulação está contraindicada nas primeiras 24 horas pós-trombólise.

Alternativa C: INCORRETA. Solicitar ressonância magnética é compreensível para maior sensibilidade diagnóstica, mas na janela aguda isso atrasa uma terapia potencialmente salvadora. A TC sem contraste é suficiente para excluir hemorragia e permitir decisão sobre trombólise. A RM pode ser feita se houver dúvida diagnóstica e disponibilidade sem atrasar tratamento, mas não é conduta de primeira linha que deva impedir a alteplase quando os critérios para trombólise estão presentes.

Alternativa D: CORRETA. Iniciar alteplase 0,9 mg/kg na ausência de contraindicações é a conduta mais adequada. O paciente está na janela de 1 hora do início dos sintomas, TC sem hemorragia, glicemia adequada e pressão arterial 180/90 — dentro do limite aceitável (1,7, cirurgia recente, sinais de sangramento, etc.), procede-se com alteplase na dose padrão (0,9 mg/kg, máximo 90 mg; 10% em bolus e o restante em infusão por 60 min), monitorando sinais de sangramento e a PA.

Alternativa E: INCORRETA. Iniciar AAS 200 mg + atorvastatina 40 mg tem mérito como conduta em pacientes com AVC isquêmico que não foram trombolisados — o AAS precoce reduz risco de recorrência isquêmica — e a estatina em alta intensidade é indicada para prevenção secundária. Contudo, quando o paciente é elegível para trombólise, a prioridade é alteplase; AAS deve ser adiada por 24 horas após trombólise. Portanto, essa alternativa não é a conduta mais adequada no momento inicial descrito.

Resposta: Alternativa D