Dica do autor: O primeiro passo ao encontrar um derrame pleural novo e sintomático é diagnosticar: punção pleural (toracocentese) para análise do líquido. A punção permite diferenciar transudato de exsudato (critérios de Light), avaliar celularidade, pH, glicose, LDH, citologia e cultura — informações que guiam conduta. Se houver sinais de infecção complicada (pH < 7,20; glicose baixa; LDH elevado; cultura positiva) o tratamento muda para drenagem e antibiótico; se houver suspeita de malignidade ou tuberculose e a citologia for inconclusiva, a biópsia pleural (por agulha fechada ou guiada por imagem, ou videotoracoscopia) é indicada para fechar o diagnóstico. Tomografia e outros exames de imagem são úteis, mas costumam vir depois ou para planejar biópsia/drenagem. Em resumo: bater o olho e saber que o pulo do gato é colher líquido para análise antes de decidir por dreno, cirurgia ou apenas antibiótico.

Alternativa A: INCORRETA. Drenagem torácica (sistema de selo d’água) é indicada quando há derrame pleural complicado ou empiema (pH pleural baixo, glicose < 60 mg/dL, cultura positiva, presença de pus) ou quando o derrame é volumoso e causa grande desconforto/comprometimento respiratório. Colocar dreno sem ter feito punção diagnóstica expõe o paciente a procedimento invasivo desnecessário e pode atrasar o diagnóstico etiológico (ex.: neoplasia, tuberculose). Primeiro se puxa líquido e analisa; só então se decide se precisa drenar definitivamente.

Alternativa B: INCORRETA. Tomografia de tórax é útil para caracterizar espessamento pleural, nódulos, loculações ou massas pulmonares e para guiar biópsia, mas não substitui a toracocentese inicial. Não dá pra assumir que é neoplasia só pela imagem radiográfica de derrame; a tomografia é normalmente solicitada após a punção ou quando houver necessidade de mapear lesões para biópsia/planejamento terapêutico.

Alternativa C: CORRETA. A conduta adequada é realizar punção pleural para exame do líquido (proteínas, LDH, contagem e diferencial, pH, glicose, Gram/cultura, citologia) e, diante de suspeita de etiologia neoplásica ou tuberculosa com exames iniciais inconclusivos, proceder à biópsia pleural. Esse caminho identifica exsudato vs transudato, detecta derrame parapneumônico complicado/empiema, e permite diagnóstico de malignidade ou TBC quando necessário — daí a importância de colher o líquido antes de qualquer drenagem definitiva ou de tratamento empírico sem confirmação.

Alternativa D: INCORRETA. Tratar como pneumonia e apenas acompanhar é arriscado. Se for um parapneumônico simples, antibioticoterapia pode ser suficiente, mas sem análise do líquido você não sabe se o derrame é complicado/empiema (que precisa de drenagem) ou se há outra causa como malignidade. A conduta expectante pode atrasar diagnóstico e piorar desfecho.

Resposta: Alternativa C