Dica do autor: Em paciente ventilado, alterações agudas no suporte ventilatório (aumento de PEEP ou volume corrente) podem gerar complicações barotraumáticas, sendo o pneumotórax hipertensivo o grande vilão a ser lembrado. O pulo do gato é perceber que o quadro de hipóxia súbita seguido de instabilidade hemodinâmica (queda da pressão arterial) e alterações autonômicas como bradicardia, imediatamente após manobras ventilatórias, é mais compatível com um pneumotórax sob tensão do que com processos graduais como atelectasia ou síndrome de baixo débito. Na fisiopatologia, o ar entra na cavidade pleural e atua como válvula, comprimindo o pulmão ipsilateral, deslocando o mediastino, reduzindo o retorno venoso e o débito cardíaco — daí a hipotensão e, em casos evoluídos, bradicardia por hipoperfusão e reflexos vagais. O manejo é emergencial: se houver suspeita clínica, não perca tempo com exames — decomprimir de imediato (agulha/toracostomia, se necessário) para restabelecer o retorno venoso, e assim que possível inserir dreno torácico para tratamento definitivo.

Alternativa A: INCORRETA. Hipovolemia causa hipotensão, e a redução da PEEP pode melhorar o retorno venoso em pacientes pouco volemizados. Porém, o quadro descrito é agudo, pós‑manobra ventilatória, com piora da oxigenação e bradicardia — um padrão mais sugestivo de pneumotórax hipertensivo por barotrauma do que simples hipovolemia. Além disso, na hipovolemia não é esperado um colapso respiratório tão abrupto sem sinais prévios.

Alternativa B: CORRETA. Pneumotórax hipertensivo explicaria perfeitamente a sequência: aumento da PEEP/volume → escape de ar para o espaço pleural com efeito valvular → compressão pulmonar e desvio do mediastino → comprometimento do retorno venoso → queda súbita da pressão arterial e redução do débito, acompanhada de piora da oxigenação e alterações de ritmo. A conduta é emergencial: decomprimir imediatamente (toracocentese com agulha se necessário) e realizar drenagem torácica (tubo de tórax) como tratamento definitivo. Não espere exames complementares se o paciente estiver instável.

Alternativa C: INCORRETA. Síndrome de baixo débito cardíaco (choque cardiogênico) provoca hipotensão e hipoperfusão, mas não costuma aparecer de forma instantânea logo após aumento de PEEP/volume com piora aguda da oxigenação. Além disso, administrar inotrópicos sem tratar uma possível obstrução mecânica do retorno venoso (como no pneumotórax hipertensivo) é insuficiente: o problema é mecânico e precisa de descompressão imediata.

Alternativa D: INCORRETA. Atelectasia pode causar queda da PaO2 e é tratada com recrutamento e aumento da PEEP em muitos casos, mas a atelectasia não costuma provocar uma queda súbita da pressão arterial com bradicardia logo após aumento ventilatório. O tempo e o contexto são diferentes: atelectasia é um processo mais gradual ou associado a secreções/hipoventilação, não a um colapso hemodinâmico agudo por barotrauma.

Alternativa E: INCORRETA. SARA grave pode justificar aumento de PEEP e, em casos refratários, posição prona, mas não explica a combinação de hipotensão e bradicardia imediatas pós‑manobra ventilatória. Pronação é uma estratégia para hipoxemia persistente, não uma medida de emergência para colapso hemodinâmico agudo por provável pneumotórax hipertensivo.

Resposta: Alternativa B