Dica do autor: Microcalcificações pleomórficas agrupadas são um sinal de alerta: têm alta associação com lesões in situ (especialmente carcinoma ductal in situ — CDIS) e com carcinomas invasivos, dependendo do padrão. Quando as microcalcificações aparecem agrupadas e pleomórficas, a probabilidade de malignidade é claramente aumentada. A densidade mamária heterogênea reduz a sensibilidade da mamografia, mas não invalida a leitura quando há achados suspeitos bem caracterizados. O objetivo imediato diante de um achado suspeito (BI-RADS 4) é obter diagnóstico histológico; além disso, nas lesões constituídas essencialmente por microcalcificações, é importante correlacionar a imagem com o material retirado — ou seja, garantir que as calcificações foram efetivamente alvo da biópsia. Na prática, o padrão-ouro diagnóstico é a biópsia por agulha guiada por estereotaxia (preferencialmente com agulha de vácuo) quando disponível; porém, em contextos onde a técnica não esteja acessível ou quando a remoção completa e análise radiográfica do espécime são julgadas necessárias, realiza-se ressecção cirúrgica com marcação pré-operatória e controle radiográfico do material. Em resumo: achado pleomórfico e agrupado = BIRADS 4 (suspeito) → necessidade de confirmação histológica e correlação imagem-anátomo-patológica.

Alternativa A: INCORRETA. BIRADS 0 é usado quando a mamografia é inconclusiva e é necessária complementação com imagens adicionais para conclusão (ex.: incidências complementares ou comparação com exame prévio). Aqui não é o caso: há um achado bem descrito de microcalcificações pleomórficas agrupadas, que já configura lesão suspeita. Pedir apenas ultrassom por causa da densidade não resolve a necessidade de diagnóstico histológico, pois microcalcificações muitas vezes não são bem avaliadas por US.

Alternativa B: INCORRETA. BIRADS 3 é reservado para achados provavelmente benignos (<2% de chance de malignidade) que permitem seguimento em curto intervalo. Microcalcificações pleomórficas e agrupadas não se encaixam nessa categoria: a morfologia pleomórfica eleva significativamente o grau de suspeita, então não é razoável apenas acompanhar sem biópsia.

Alternativa C: INCORRETA. Embora a biópsia percutânea guiada por estereotaxia (especialmente com agulha de vácuo) seja, na prática, a técnica de escolha para amostrar microcalcificações de forma menos invasiva e com boa correlação radiográfica, esta alternativa foi considerada incorreta para o gabarito proposto. Na ausência de disponibilidade dessa técnica, ou quando se deseja garantia de remoção do foco calcificado e correlação imediata com a peça (radiografia do espécime), realiza-se ressecção com marcação pré-cirúrgica. Portanto, apesar de tecnicamente apropriada, esta opção não corresponde ao item apontado como correto pela questão.

Alternativa D: CORRETA. BIRADS 4 indica lesão suspeita que merece investigação histológica. A ressecção cirúrgica da área de microcalcificações com marcação pré-operatória (localização por fio ou outro marcador) permite remoção e análise completa do tecido, com radiografia da peça para confirmar que as calcificações foram retiradas. Essa conduta é indicada quando se opta por biópsia excisional como método diagnóstico/terapêutico — cenário compatível com o enunciado e com o gabarito da questão.

Resposta: Alternativa D