Dica do autor: Quando o paciente chega com amenorreia secundária, a ideia é seguir um raciocínio por etapas: primeiro excluir gravidez (feito), depois procurar causas endócrinas reversíveis (hiperprolactinemia, disfunção tireoidiana, uso de medicamentos) e só então pensar em falência ovarian (menopausa) ou lesões estruturais. A dosagem isolada do FSH não define menopausa — valores francamente elevados (geralmente acima de ~25–40 mUI/mL, dependendo do laboratório) sugerem insuficiência ovariana, mas níveis intermediários, como 10,5 mUI/mL, ficam no limbo (fase perimenopausal ou normal). Já a prolactina elevada é um sinal importante: pode ser por uso de fármacos, estresse, hipotireoidismo (aumento do TRH estimula prolactina) ou adenoma hipofisário. O pulo do gato aqui é lembrar que o hipotireoidismo pode causar hiperprolactinemia — então, antes de mandar imagem ou tratar agressivamente, verificar TSH (e T4 livre se possível). Além disso, é prudente confirmar a prolactina (amostra em jejum, evitar estresse e exame mamário prévio) e investigar medicações/condições associadas; só após confirmar hiperprolactinemia e excluir hipotireoidismo e drogas, pensar em ressonância da hipófise e tratamento específico (agonistas dopaminérgicos quando indicado).

Alternativa A: INCORRETA. Iniciar contracepção combinada por causa de "FSH baixo" é erro conceitual. Primeiro, o FSH de 10,5 mUI/mL não indica menopausa nem é indicação isolada para anticoncepção. Segundo, a paciente tem amenorreia associada a prolactina elevada — antes de mascarar o quadro com anticoncepcional é preciso investigar a causa (medicamentos, hipotireoidismo, adenoma). Além disso, a pílula combinada pode ocultar sangramentos e atrasar o diagnóstico etiológico.

Alternativa B: INCORRETA. Prescrever terapia de reposição hormonal imediatamente é equivocado: TRH/HRT é indicada para sintomas de menopausa confirmada ou insuficiência ovariana documentada, não para amenorreia com prolactina elevada e FSH não claramente menopausal. HRT sem diagnóstico pode expor a paciente a riscos e mascarar a causa subjacente. Antes de qualquer terapia hormonal, esclareça se a amenorreia é por hiperprolactinemia, hipotireoidismo ou falência ovariana.

Alternativa C: INCORRETA. Solicitar apenas ultrassonografia para avaliar o endométrio é insuficiente como primeira medida. A investigação inicial prioritária em amenorreia secundária inclui excluir gravidez (já feito) e avaliar hormônios relevantes — aqui, a prolactina está elevada, então é essencial checar TSH/T4 antes de seguir com exames de imagem. A ultrassonografia pode ser útil em casos de suspeita ginecológica (p.ex. sinéquias, alteração endometrial), mas não substitui a avaliação endócrina inicial.

Alternativa D: CORRETA. Solicitar TSH e, se possível, T4 livre é a conduta correta. Hipotireoidismo eleva o TRH, que por sua vez estimula a secreção de prolactina — logo, verificar a função tireoidiana é passo lógico e de baixo custo antes de avançar para exames mais complexos. Paralelamente, deve-se confirmar a prolactina (repetir em jejum, evitando fatores que a aumentem) e revisar medicamentos. Se a prolactina permanecer elevada após confirmação e TSH normal, o próximo passo é avaliação por imagem da hipófise (ressonância) e considerar encaminhamento para endocrinologia para manejo com agonistas dopaminérgicos, se indicado.

Alternativa E: INCORRETA. Repetir exames em uma semana e adicionar LH e progesterona não é a melhor prioridade. Repetir a prolactina pode ser necessário, mas LH isolado tem utilidade limitada fora do contexto de investigação de menopausa (e o FSH já não sugere menopausa franca). A dosagem de progesterona aleatória também não é informativa — o ideal seria dosagem no lúteo tardio se quisermos avaliar ovulação. Ainda assim, antes de ampliar painéis hormonais, confirme a prolactina, investigue TSH/T4 e revise medicamentos/condutas que possam explicar a hiperprolactinemia.

Resposta: Alternativa D