Dica do autor: Quando alguém chega com fadiga, cefaleia, anorexia e dor em quadrante superior esquerdo com massa palpável no rebordo costal, o pulo do gato é pensar em esplenomegalia e as causas que a explicam por aumento da função hematopoiética, hiperatividade imunológica ou infecções sistêmicas. Esplenomegalia costuma ocorrer em três grandes mecanismos: 1) aumento da atividade hematopoiética/extramedular (doenças mieloproliferativas); 2) hipertrofia por consumo ou destruição celular (anemias hemolíticas, púrpura imune); 3) infiltrativas ou infecciosas (brucelose, hepatites, doenças granulomatosas). Os sinais sistêmicos — febre, sudorese, perda de peso, sinais de hemólise ou alterações hematológicas — ajudam a distinguir. Já a deficiência de fosfato provoca sobretudo fraqueza muscular, alterações ósseas, neuropatia e, em casos graves, hemólise intravascular rara; entretanto não existe um mecanismo plausível que cause aumento volumoso do baço como achado cardinal. No fim das contas, bater o olho e saber que esplenomegalia pede pensar em doenças hematológicas, imunológicas e infecciosas, muito mais do que em distúrbios de eletrólitos isolados.

Alternativa A: INCORRETA. Policitemia vera é uma doença mieloproliferativa clássica que frequentemente cursa com esplenomegalia por hiperplasia medular e hematopoiese extramedular; pacientes tipicamente queixam-se de fadiga, cefaleia, sintomas vasomotores, prurido aquagênico e podem ter dor ou sensação de plenitude em quadrante superior esquerdo. Achados laboratoriais com hemoglobina/hematócrito elevados e mutação JAK2 sustentam o diagnóstico. Portanto, policitemia vera é uma explicação plausível para o quadro e não é a alternativa menos provável.

Alternativa B: INCORRETA. Púrpura trombocitopênica idiopática (PTI) é uma doença autoimune em que o baço participa ativamente da destruição de plaquetas e da produção de anticorpos anti-plaqueta; embora muitos casos tenham esplenomegalia discreta ou mesmo ausente, é perfeitamente compatível que haja aumento esplênico em formas crônicas ou secundárias. Clinicamente pode haver sangramentos mucocutâneos além dos sintomas gerais, mas a presença de esplenomegalia não afasta a PTI especialmente em estágios mais prolongados.

Alternativa C: CORRETA. Deficiência de fosfato (hipofosfatemia) causa mais tipicamente fraqueza muscular proximal, dor óssea, osteomalácia em cronicidade e, em casos graves, alterações neurológicas e insuficiência respiratória. Não é uma causa reconhecida de esplenomegalia. Não há mecanismo fisiopatológico consistente que leve a aumento do volume esplênico significativo apenas por distúrbio do fósforo. Por isso essa é a alternativa menos provável de explicar o quadro apresentado.

Alternativa D: INCORRETA. Brucelose é infecção sistêmica que pode cursar com febre, sudorese noturna, anorexia, dor abdominal e esplenomegalia por reação inflamatória e formação de granulomas no baço; costuma provocar também queixas osteoarticulares e síndrome febril prolongada. Portanto, brucelose está entre as causas infecciosas capazes de explicar os sinais do paciente.

Alternativa E: INCORRETA. Anemia hemolítica autoimune causa esplenomegalia por aumento da remoção de hemácias opsonizadas e hiperplasia do sistema mononuclear fagocitário; clinicamente há fadiga e sinais de anemia hemolítica (icterícia, aumento da bilirrubina indireta, reticulocitose) que casam com as queixas sistêmicas do caso. Logo, é uma explicação muito plausível para o quadro.

Resposta: Alternativa C