Dica do autor: Hiperplasia endometrial complexa com atipia (o que hoje muitas vezes chamamos de hiperplasia atípica/lesão intraepitelial endometrial) é uma lesão de alto risco: há elevada probabilidade de coexistência de carcinoma invasor no momento do diagnóstico e uma chance significativa de progressão para câncer se não tratada adequadamente. O pulo do gato na prática clínica é bater o olho no contexto da paciente — idade, desejo reprodutivo e condições clínicas — e escolher entre a conduta definitiva (histerectomia) ou o manejo conservador com progestágenos sob rigoroso acompanhamento. Para mulheres que já completaram a maternidade, a histerectomia total é a conduta mais segura, pois resolve o foco potencial de câncer e elimina a necessidade de vigilância intensiva. O manejo conservador (progestágenos sistêmicos ou DIU liberador de levonorgestrel) fica reservado para mulheres que desejam gestação futura ou quando cirurgia está contraindicada; nesse caso exige-se acompanhamento com biópsias seriadas até resposta histológica completa. Procedimentos ablativos do endométrio são inadequados porque não permitem avaliação histológica do estroma subjacente e podem mascarar doença invasora.

Alternativa A: INCORRETA. Usar progestágenos é uma opção válida, mas só em situações bem selecionadas — principalmente em mulheres que querem preservar fertilidade ou que não podem ser submetidas à cirurgia. O tratamento envolve progestágenos em doses adequadas (p. ex. medroxiprogesterona ou megestrol) ou DIU liberador de levonorgestrel, com seguimento histológico rigoroso (biópsias seriadas). No caso apresentado, a paciente já tem suas gestações concluídas (G2P2) e realizou laqueadura, portanto a indicação padrão não é o manejo conservador.

Alternativa B: CORRETA. A histerectomia total é a conduta de escolha para hiperplasia endometrial complexa com atipia em mulheres que não desejam mais gestar, por eliminar o risco de progressão e de doença concomitante não detectada. Além disso, permite avaliação definitiva do espécime para excluir carcinoma invasor e evita a necessidade de vigilância intensiva. Na prática, costuma-se associar salpingo-ooforectomia conforme idade e risco individual, mas o coração da conduta é a histerectomia quando a preservação da fertilidade não é uma preocupação.

Alternativa C: INCORRETA. Ressonância magnética de pelve é útil na avaliação de extensão e invasão miometrial quando há diagnóstico confirmado de carcinoma endometrial e vai influenciar estadiamento e planejamento cirúrgico. No caso de hiperplasia atípica sem confirmação histológica de câncer invasor, a RM não é passo rotineiro antes de indicar histerectomia; o foco é o tratamento definitivo ou manejo conservador com vigilância histológica.

Alternativa D: INCORRETA. Histeroscopia diagnóstica com ressecção dirigida pode ser útil para obter material e mapear lesões focais, mas a ablação endometrial cirúrgica não é indicada para hiperplasia atípica. Ablar o endométrio impede avaliação histológica adequada do tecido subjacente e pode deixar doença residual ou mascarar carcinoma invasor — ou seja, não resolve o problema e ainda complica o seguimento.

Resposta: Alternativa B