Dica do autor: Acromegalia traz alterações anatômicas e funcionais da via aérea que altersam o risco anestésico: macroglossia, hipertrofia das vias aéreas superiores, prognatismo, aumento de volume de tecidos moles e alto índice de apneia obstrutiva do sono. Na prática isso significa maior chance de dificuldade tanto para ventilação por máscara quanto para laringoscopia e inserção de dispositivos supraglóticos. O pulo do gato é preservar a respiração espontânea enquanto se garante uma via aérea definitiva — assim evita-se ficar numa situação de "não consigo ventilar, não consigo intubar". A intubação com fibra ótica em paciente acordado (com preparo adequado — sedação leve, anestesia tópica das vias aéreas e cooperação do paciente) permite visualizar as vias aéreas, manter ventilação espontânea e minimizar risco de colapso das estruturas hipertrofiadas após indução. Em cirurgia endoscópica transesfenoidal, onde é importante segurança e estabilidade do trajeto aéreo, essa é a abordagem padrão-ouro quando há predição de via aérea difícil.

Alternativa A: INCORRETA. Induzir o paciente e tentar intubação com laringoscópio convencional significa perder a ventilação espontânea antes de saber se a via aérea pode ser adequadamente ventilada ou visualizada. Em acromegalia há risco real de máscara ineficaz e vista laríngea difícil; essa estratégia expõe ao cenário de "CICV" (cannot intubate, cannot ventilate), que deve ser evitado sempre que a via aérea difícil é prevista.

Alternativa B: INCORRETA. O videolaringoscópio melhora a visão da glote em muitos casos e é ferramenta valiosa, mas usá‑lo após indução ainda implica perda da ventilação espontânea e, se a máscara falhar, risco de emergência. Em paciente com prognatismo, macroglossia e apneia do sono, a opção segura continua sendo a intubação acordado/monitorizada; videolaringoscopia pode ser plano B ou complemento quando a intubação acordada não for factível.

Alternativa C: INCORRETA. A máscara laríngea (LMA) pode ser útil como dispositivo de resgate em algumas situações, mas não é adequada como estratégia primária em paciente com via aérea difícil prevista e que vai a cirurgia transesfenoidal. LMA não garante proteção contra aspiração, pode atrapalhar o acesso cirúrgico nasal em algumas técnicas e não elimina o risco de ventilação inadequada nesses doentes. Além disso, para cirurgia intracraniana ou que exija controle ventilatório rigoroso, tubo endotraqueal é preferível.

Alternativa D: CORRETA. Intubação do paciente acordado com fibroscopia ótica é a conduta padrão-ouro quando há predição de via aérea difícil por alterações anatômicas e histórico de apneia do sono. Permite manter respiração espontânea, inspecionar as vias aéreas, controlar sedação e topicalizar mucosas, reduzindo risco de colapso pós‑indução e de situação de emergência. É a opção mais segura para este cenário.

Resposta: Alternativa D