Dica do autor: Quando o paciente junta sinais pulmonares (dispneia, crepitações, possível hemorragia alveolar, imagem radiográfica com infiltrados bilaterais) com sinais renais agudos (hematúria, cilindros hemáticos, creatinina em elevação, oligúria), a primeira coisa a mirar é uma síndrome pulmão–rim: processos que atacam simultaneamente os pequenos vasos pulmonares e glomérulos. Nessa faixa, as duas entidades mais clássicas são as vasculites ANCA-associadas (ex.: poliangeíte microscópica, granulomatose com poliangeíte) e a síndrome anti‑GBM (Goodpasture). O pulo do gato para diferenciar é bater o olho nos sinais associados: presença de envolvimento do trato respiratório superior e granulomas apontam para granulomatose com poliangeíte; ausência de granulomas, apresentação com glomerulonefrite rapidamente progressiva e hemorragia alveolar fala mais a favor da poliangeíte microscópica (associada a p‑ANCA/MPO‑ANCA), com padrão de glomerulonefrite pauci‑imune à imuno‑fluorescência. A síndrome anti‑GBM causa também pulmão‑rim, mas costuma ter anticorpos anti‑membrana basal glomerular detectáveis (depósitos lineares de IgG) e, frequentemente, história de tabagismo ou exposição que precipite sangramento alveolar. Já a poliarterite nodosa é arterite de vasos médios que raramente acomete pulmão; leptospirose produz icterícia, febre, mialgia e insuficiência renal por lesão tubular e hipóxia, não tipicamente cilindros hemáticos de glomerulonefrite; trombose de veia renal causa hematuria e dor lombar, por vezes insuficiência renal, mas não explica infiltrados pulmonares difusos. No fim das contas, o conjunto clínico — RPGN com cilindros hemáticos + infiltrados alveolares difusos/hemorragia — casa melhor com uma vasculite de pequenos vasos, e entre elas a poliangeíte microscópica é a hipótese que mais se encaixa.

Alternativa A: CORRETA. Poliangeíte microscópica é uma vasculite de pequenos vasos que frequentemente provoca síndrome pulmão‑rim: glomerulonefrite rapidamente progressiva (hematúria, cilindros hemáticos, aumento rápido da creatinina) associada a hemorragia alveolar com infiltrados bilaterais e crepitações. Classicamente associada a ANCA do tipo p‑ANCA (MPO‑ANCA) e ao padrão pauci‑imune na biópsia renal (crescêntica sem depósitos imunosignificativos). A hipertensão, edema discreto e hipercalemia por oligoanúria/insuficiência renal aguda também se encaixam. Clinicamente, é a que melhor explica o quadro apresentado.

Alternativa B: INCORRETA. Poliarterite nodosa é arterite de vasos médios, costuma causar neuropatia periférica, lesões cutâneas, hipertensão por acometimento de artérias renais e isquemia de órgãos; notoriamente poupa pequenos vasos glomerulares e raramente acomete os pulmões. Não é típica de cilindros hemáticos nem de hemorragia alveolar difusa. Portanto, não explica o conjunto pulmão‑rim visto aqui.

Alternativa C: INCORRETA. Síndrome de Goodpasture (anti‑GBM) também provoca quadro pulmonar com hemorragia alveolar e glomerulonefrite rapidamente progressiva — é uma hipótese razoável na lista. Contudo, diferem na frequência e nos achados complementares: Goodpasture geralmente tem anticorpos anti‑MBG detectáveis e deposição linear de IgG na membrana basal; costuma ocorrer em contexto específico (ex.: fumantes, exposição a hidrocarbonetos) e, na prática de prova, a poliangeíte microscópica é mais frequente entre as vasculites pauci‑imunes que cursam com esse quadro. Além disso, ausência de sinais claros que apontem para anticorpos anti‑GBM ou para pior componente hemorrágico maciço favorece MPA como hipótese mais plausível no enunciado. Ou seja: Goodpasture é possibilidade, mas, no contexto dado, é menos compatível que a alternativa A.

Alternativa D: INCORRETA. Leptospirose pode cursar com febre, dor muscular, icterícia, insuficiência renal e, em formas graves, hemorragia pulmonar. No entanto, o perfil urinário clássico da leptospirose é de lesão tubular (insuficiência renal aguda tubular), não de glomerulonefrite com cilindros hemáticos. Além disso, esperaríamos icterícia mais evidente, cefaleia, história de contato com água contaminada ou animais, e alterações laboratoriais características (elevação marcada de bilirrubina). Então, não bate tão bem com a presença de cilindros hemáticos e RPGN presente aqui.

Alternativa E: INCORRETA. Trombose de veia renal causa dor lombar, hematúria e por vezes insuficiência renal aguda, sendo associada a síndromes neoplásicas ou trombofilia; porém não explica infiltrados pulmonares difusos nem sinais de hemorragia alveolar. Além disso, o exame de urina típico não é com cilindros hemáticos de glomerulonefrite, e o quadro sistêmico inflamatório com leucocitose e febrícula seria atípico para uma trombose isolada.

Resposta: Alternativa A