Dica do autor: Estamos diante de um quadro de amenorreia secundária. A Amenorreia secundária ocorre nas mulheres que já apresentaram a menarca e estão sem menstruar por, no mínimo, três ciclos ou 6 meses (se ciclos eram irregulares). É importante lembrar que a principal causa de amenorreia secundária é a gravidez. Antes de analisar cada uma das alternativas, gostaria de explicar sobre 2 testes importantes na investigação desses quadros.
Podemos utilizar dois testes que podem ajudar a levantar as hipóteses mais plausíveis para a ausência de sangramento menstrual (amenorreia secundária), que são o teste da progesterona e o teste do estrogênio + progesterona.
- Teste da progesterona: nesse teste, a progesterona é administrada à paciente por 7 a 10 dias, simulando a segunda fase do ciclo menstrual, aguardando um possível sangramento endometrial. Caso a paciente relate fluxo menstrual, concluímos que: há estrogênio circulante, a paciente não estava ovulando e o seu trato genital é pérvio. Nesse cenário, uma das hipóteses diagnósticas é um quadro de anovulação crônica. No caso de a paciente não menstruar, levantamos hipóteses relacionadas à ausência dos caracteres mencionados anteriormente, como ausência de estrogênio circulante (nesse caso, o endométrio não é estimulado previamente) ou por um trato genital impérvio. Porém, para termos certeza quanto ao mecanismo, deve ser realizado um segundo teste, que comprovará a teoria da ausência do estrogênio. Sendo assim, realiza-se o teste do estrogênio + progesterona.
- Teste do estrogênio + progesterona: nesse teste, o estrogênio é administrado, simulando a primeira fase do ciclo e, então, é administrada a progesterona, de modo a simular a segunda fase, assim como no teste anterior. Diante disso, se a paciente apresentar sangramento menstrual, constata-se que havia pouco estrogênio circulante, bem como, a sua cavidade endometrial é normal. Logo, suspeita-se de acometimentos no compartimentos II, III ou IV (hipotálamo, hipófise ou ovário). No caso de haver a ausência de menstruação após o teste, pode-se inferir uma cavidade endometrial comprometida, como nos casos de sinéquia intrauterina, correspondente à Síndrome de Asherman.

A paciente tem amenorreia secundária com: teste de gravidez negativo, teste da progesterona negativo (concluímos que não estava ovulando), teste do estrogênio + progesterona positivo (concluímos que não tinha estrogênio circulante em dose adequado e que o trato genital é pérvio), TSH e prolactina normais (excluímos outras causas para a amenorreia) e o FSH está aumentado. Concluímos que trata-se de uma menopausa precoce ou Insuficiência ovariana precoce (ocorre antes dos 40 anos de idade).

Agora vamos analisar as alternativas.

Alternativa A: CORRETA. Temos um diagnóstico de menopausa precoce ou insuficiência ovariana precoce.

Alternativa B: INCORRETA. Agenesia gonadal levaria a uma amenorreia PRIMÁRIA (nunca teria menstruado) e não teria caracteres secundários.

Alternativa C: INCORRETA. A prolactina dosada está normal.

Alternativa D: INCORRETA. A Hiperplasia adrenal poderia cursar com hiperandrogenismo. O FSH seria normal. Teria aumento da 17-OH-progesterona.

Alternativa E: INCORRETA. O Tumor de células da granulosa poderia cursar com hiperandrogenismo. O FSH seria normal.

Resposta: Alternativa A.