Dica do autor: A placenta normalmente deve ser expelida dentro de 30 minutos do nascimento; quando permanece intrauterina além desse período configuramos retenção placentária. O pulo do gato aqui é distinguir os mecanismos: um quadro em que, apesar de tentar a tração do cordão, a placenta não sai, sugere adesão anormal ao miométrio — o chamado espectro do acretismo placentário (accreta, increta, percreta). No acretismo há ausência parcial ou total da decídua basal, o que leva à implantação direta ou invasiva das vilosidades na parede uterina. O principal problema clínico é a hemorragia pós-parto massiva, porque a placenta não se separa e a contratilidade uterina não consegue fechar os leitos vasculares. Fique ligado: fatores que aumentam o risco são cesáreas prévias, placenta prévia, multiparidade e procedimentos uterinos prévios. Manejo imediato envolve reconhecimento precoce, não forçar tração brusca do cordão, uso de uterotônicos, preparo para transfusão, analgesia/anestesia e equipe multiprofissional; se houver forte suspeita de acretismo, muitas vezes a solução é intervenção cirúrgica planejada (ou histerectomia em emergência) e suporte hemodinâmico otimizado. Em contraste, outras causas de placenta retida (placenta succenturiada com lobo acessório retido, retenção por encalhamento/deficiente segunda fase) têm apresentação e condutas diferentes e, em geral, menor risco imediato de hemorragia incontrolável que o acretismo invasivo.

Alternativa A: CORRETA. "Acretismo placentário e hemorragia pós-parto." É a opção que mais casa com o quadro: placenta ainda intrauterina 90 minutos após o parto, apesar de tração do cordão, aponta para incorreta separação por adesão anormal. O principal risco a que o médico deve estar atento é a hemorragia pós-parto grave (tecnicamente: hemorragia por retenção/implantação anômala), com necessidade frequente de transfusão, intervenção cirúrgica e até histerectomia. A presença de história obstétrica como cesárea prévia (C1) e multiparidade (G5P3) aumenta a probabilidade do acretismo, tornando esta alternativa a mais adequada.

Alternativa B: INCORRETA. "Ruptura uterina e endometrite puerperal." Ruptura uterina é evento agudo geralmente manifestado durante o trabalho de parto com dor abdominal intensa, deambulação materna alterada, perda fetal aguda ou sangramento profuso e sinais de instabilidade hemodinâmica; não é a causa típica de placenta retida com tração sem sucesso do cordão após o parto. Endometrite puerperal é infecção pós-parto que se instala em horas/dias subsequentes, não uma complicação imediata que explique a placenta não sair. Portanto essa alternativa mistura duas condições que não explicam o achado descrito.

Alternativa C: INCORRETA. "Vasa prévia e ruptura de cordão umbilical." Vasa prévia refere-se a vasos fetais expostos sobre o orifício cervical que podem romper quando as membranas se rompem, causando hemorragia fetal aguda e sofrimento fetal ao nascimento. Aqui a apresentação é placenta retida materna sem menção de sangramento fetal ou sofrimento — e a tração do cordão sem expulsão da placenta não é compatível com vasa prévia. Ruptura de cordão também não é explicação para placenta que permanece aderida ao útero por tanto tempo.

Alternativa D: INCORRETA. "Placenta sucenturiada e distocia de trajeto." Placenta sucenturiada (lobo acessório) pode produzir retenção de um lóbulo acessório intrauterino e, consequentemente, hemorragia pós-parto se esse lóbulo não for reconhecido; porém, nesse caso a placenta principal costuma ter sido expelida e o quadro é de placenta incompleta/retida, não de placenta inteira permanecendo intrauterina apesar da tração do cordão. Distocia de trajeto refere-se a dificuldade de saída do feto na fase expulsiva, já resolvida neste enunciado (parto vaginal sem intercorrências). Assim, essa alternativa não explica adequadamente a situação apresentada.

Resposta: Alternativa A