Dica do autor: Amenorreia é uma queixa comum, mas o jeito de tirar o diagnóstico na clínica é simples: entender se o endométrio está funcional e se há passagem uterina. O pulo do gato aqui é o teste hormonal: quando administramos estrogênio seguido de progesterona (ou mesmo progestágeno isolado, dependendo do protocolo), observamos se ocorre sangramento de privação. Se houver sangramento, significa que o endométrio foi adequadamente estimulado por estrogênio e está funcional — o problema tende a estar na ovulação ou no eixo hipotálamo-hipófise. Se não houver sangramento após a manobra de estrogênio+progesterona, as possibilidades que mais pesam são: hipogonadismo severo (com ausência de resposta endometrial mesmo após reposição) ou, classicamente, doença do próprio útero — isto é, sinequias intrauterinas/escara endometrial (síndrome de Asherman) ou obstrução do fluxo. Na prática clínica, quando temos amenorreia com teste de estrogênio+progesterona negativo, o raciocínio diagnóstico deve privilegiar lesão anatômica do endométrio ou aderências. O exame definitivo é a histeroscopia (ouro): além de diagnosticar, permite tratamento terapêutico (lisiar as aderências). Tratamento costuma associar lisis histeroscópica, terapia estrogênica pós-procedimento e medidas para evitar re-aderência (dispositivo intrauterino temporário ou balão intrauterino).

Alternativa A: INCORRETA. A síndrome de Cushing pode causar alterações menstruais e amenorreia por supressão do eixo reprodutor (hipogonadismo funcional via cortisol elevado), além de sinais sistêmicos característicos (ganho ponderal central, estrias finas violáceas, hipertensão, glicemia alterada). Porém, nesses casos o endométrio geralmente mantém capacidade de resposta: após estímulo com estrogênio seguido de progesterona, costuma ocorrer sangramento de privação, pois a integridade endometrial não foi destruída. Além disso, o quadro clínico costuma vir acompanhado de estigmas de hipercortisolismo, o que não é apontado no enunciado.

Alternativa B: INCORRETA. A síndrome de Sheehan decorre de necrose hipófisária pós-parto por hemorragia obstétrica e leva a hipopituitarismo, com falha da lactação e ausência de hormônios gonadotróficos. Novamente, o endométrio em si costuma estar preservado; com reposição estrogênica seguida de progesterona espera-se sangramento de privação, ao passo que a história típica inclui sofrimento obstétrico recente e incapacidade de amamentar, o que não foi descrito. Portanto, o padrão de resposta ao teste hormonal e o contexto clínico não são compatíveis com Sheehan como principal hipótese aqui.

Alternativa C: INCORRETA. A síndrome de Kallmann é uma forma de hipogonadismo hipogonadotrófico congênito associada à anosmia/hiposmia e habitualmente manifesta-se na adolescência com atraso puberal e ausência de desenvolvimento sexual. Em mulheres, causa amenorreia por falta de estimulação gonadal, mas o endométrio responde quando exposto a estrogênio externo; portanto, ao fazer o teste de estrogênio+progesterona haveria sangramento de privação. Além disso, o quadro típico e a idade de apresentação dificultam encaixe com um caso novo em mulher adulta sem relato de atraso puberal ou perda de olfato.

Alternativa D: CORRETA. A síndrome de Asherman (aderências intrauterinas) é a explicação clássica quando não há sangramento após estímulo com estrogênio e progesterona: o endométrio está fibrosado ou o lúmen uterino parcialmente/totalmente obliterado, portanto a mucosa não forma ou não elimina um tecido funcionante. A história típica envolve antecedente de curetagem, complicação puerperal com infecção ou procedimentos intrauterinos que destruíram camadas basais do endométrio, embora nem sempre esse relato esteja presente. O diagnóstico definitivo é por histeroscopia (ou exames de imagem complementares), e o tratamento é a lisis histeroscópica das aderências com medidas para prevenir recidiva, e terapia estrogênica pós‑procedimento para regenerar o endométrio. No fim das contas, a ausência de sangramento mesmo após reposição hormonal é o sinal de alerta para Asherman.

Resposta: Alternativa D