Dica do autor: O que temos aqui é o manejo da taquiarritmia supraventricular, mais especificamente flutter atrial típico, que costuma apresentar ondas em serrilhado em DII e frequência atrial por volta de 300/min. O ponto central é avaliar estabilidade hemodinâmica e risco tromboembólico antes de tentar reverter o ritmo. Quando o paciente está estável com controle de resposta ventricular (controle de frequência bem sucedido), não há pressa para cardioversão elétrica imediata sem avaliar risco de tromboembolismo: os trombos atriais podem formar-se em episódios sustentados de flutter/FA, e a cardioversão sem anticoagulação prévia aumenta muito o risco de AVC. Assim, o pulo do gato é embolia vs benefício de manter o plano de ablação: se não houver anticoagulação terapêutica prévia por 3 semanas ou exclusão de trombo por exame de imagem (ecocardiografia transesofágica), deve-se iniciar anticoagulação plena e programar o procedimento com segurança. Além disso, antiarrítmicos do grupo IC são contraindicados em cardiopatia estrutural significativa; e cardioversão elétrica, quando necessária em paciente estável, deve ser sincronizada (e não assincrônica).

Alternativa A: INCORRETA. "Realizar cardioversão elétrica assincrônica" é inadequado por dois motivos: elétrico e temporal. Cardioversão de taquiarritmias supraventriculares em paciente com atividade elétrica organizada deve ser realizada de forma sincronizada para evitar entrega de choque no momento de repolarização ventricular (R on T), o que poderia precipitar fibrilação ventricular. Além disso, realizar cardioversão sem anticoagulação adequada ou sem excluir trombo atrial expõe o paciente a alto risco de AVC. Só se indica cardioversão elétrica imediata (sincronizada) quando há instabilidade hemodinâmica refratária — e aqui o paciente melhorou com controle de frequência.

Alternativa B: INCORRETA. "Administrar propafenona 300mg IV" também não é a escolha certa. Antiarrítmicos do grupo IC (como propafenona) são contraindicados em pacientes com cardiopatia estrutural significativa ou disfunção ventricular, pelo risco de proarritmia e piora da mortalidade. Além disso, o flutter atrial muitas vezes não responde bem a essas drogas e existe risco de aceleração da condução atrioventricular (ou conversão inadequada) se não houver bloqueio AV adequado. Como já conseguimos controlar a frequência com betabloqueador, não é razoável partir para propafenona nesse contexto.

Alternativa C: CORRETA. "Iniciar anticoagulação plena" é a conduta correta. O paciente tem múltiplos fatores de risco (idade, insuficiência cardíaca/ cardiomiopatia dilatada, hipertensão e histórico de AVC), o que o coloca em alto risco tromboembólico pela pontuação clínica. Antes de qualquer tentativa eletiva de restauração do ritmo (cardioversão elétrica ou ablação), o ideal é anticoagular terapeuticamente por pelo menos 3 semanas ou, alternativamente, realizar ecocardiografia transesofágica para excluir trombo atrial e, só então, proceder à cardioversão/ablação. Mantém‑se anticoagulação por período pós-procedimento conforme risco (pelo menos 4 semanas quando converte-se ritmo), e muitas vezes continua indefinidamente conforme o escore e achados clínicos.

Alternativa D: INCORRETA. "Prescrever furosemida IV" trata congestão e edema, mas não resolve o problema principal aqui: risco de trombo e estratégia para reversão do flutter. Diurético poderia ser coadjuvante se houvesse sobrecarga líquida significativa, mas não substitui anticoagulação nem é tratamento definitivo da arritmia. Ademais, o paciente já melhorou sintomaticamente com controle da frequência, logo a prioridade é prevenção tromboembólica se houver intenção de cardioversão/ablação.

Resposta: Alternativa C