Nível de dificuldade: Difícil.

Dica do expert: Estamos diante de uma gestante com feto prematuro (<37 semanas de idade gestacional), com relato de rompimento de membranas ovulares há 1 hora e meia. Observe que, ao exame físico, foi descrito que a dinâmica uterina está ausente. Diante disso, sabemos que houve rompimento de bolsa, sem que se iniciassem as contrações após o período de 1h30. A partir destas informações, fechamos um diagnóstico de rotura prematura de membranas ovulares pré-termo, que é aquela que ocorre pelo menos 1 hora antes do início das contrações uterinas, em um feto entre 24 e 36 semanas de idade gestacional. Além disso, estamos diante de um colo fechado, sem apagamento e sem anteriorização, o que significa que ainda nem foi iniciada a fase de dilatação do colo. Ou seja, tanto pela ausência de contrações quanto pela ausência de dilatação, não temos um trabalho de parto ativo. A próxima etapa da questão é avaliar a cardiotocografia, que guiará a nossa conduta por ser um dos parâmetros de análise da vitalidade fetal. A análise da cardiotocografia envolve uma série de parâmetros e, por isso, é um processo complexo de ser explicado, mas tentaremos ao máximo fazer com que você entenda bem, certo? Os fatores a serem analisados são:
- Linha de base do batimento cardíaco fetal deve estar entre 110 e 160 bpm
- Deve haver variações moderadas no período de análise
- Acelerações e desacelerações são bem vindas DURANTE as contrações uterinas, representadas pelo traçado inferior, e devem ter amplitude de cerca de 15 batimentos e duração de, em média, 15 segundos
A categoria I da cardiotocografia é aquela que preenche todos os critérios citados acima e atesta normalidade. A categoria II é dada quando temos pelo menos um dos seguintes fatores; bradicardia fetal com variabilidade presente ou taquicardia; variabilidade ou aceleração ausentes; desaceleração prolongada ou tardia e tem significado indeterminado. A categoria III ilustra sofrimento fetal e ocorre com bradicardia associada a ausência de variabilidade ou desaceleração tardia recorrente.
Observe então a imagem da questão e perceba que temos uma linha de batimentos cardiofetais em 130bpm, com variação presente entre 120 e aproximadamente 155 bpm, ou seja, dentro da normalidade. Observe que temos acelerações regulares, quando há uma subida rápida do traçado, que acompanham uma elevação do traçado da linha inferior, que representa as contrações uterinas, ou seja, também estão dentro da normalidade. Sendo assim, temos uma cardiotocografia categoria I.
Diante dessas explicações, vejamos agora qual seria a conduta mais adequada para este caso.

Alternativa A: INCORRETA. A corticoterapia só está indicada, pelo Ministério da Saúde, para crianças de até 34 semanas de idade gestacional. Algumas instituições consideram a possibilidade de realizar até 36 semanas, mas não foi considerada esta opção pela banca.
Alternativa B: INCORRETA. Nos casos de rotura prematura de membranas ovulares, em uma situação como a da nossa paciente, que está com mais de 34 semanas e apresenta-se estável, com bom perfil biofísico fetal, não há indicação de cesárea imediata. A cesárea seria indicada nos casos de: sofrimento fetal, óbito fetal, prolapso de cordão ou infecção vigente.
Alternativa C:INCORRETA. Como você já viu na dica do expert, estamos diante de uma cardiotocografia categoria I.
Alternativa D: INCORRETA. Já falamos na alternativa A que não há indicação de uso de corticoterapia após 34 semanas de idade gestacional.
Alternativa E: CORRETA. Na explicação da alternativa B já vimos que, pela estabilidade materna e fetal, não temos indicação de realização de cesárea no momento. Sendo assim, podemos preparar o corpo desta mulher para um parto vaginal. Como estamos diante de um colo nada modificado, devemos primeiro preparar este colo com o uso de misoprostol. Depois de iniciada a dilatação do colo, devemos progredir a indução do trabalho de parto com uso de misoprostol e, quando necessário, ocitocina, para estimular as contrações uterinas.

Resposta: Alternativa E.