Dica do autor: Aqui o pulo do gato é reconhecer um quadro clássico de insuficiência renal pré-renal por desidratação secundária a gastroenterite. Bater o olho nos dados: redução do débito urinário, ureia e creatinina elevadas, fração de excreção de sódio < 1% — tudo indicando rim querendo poupar sódio por baixo débito de perfusão. Clinicamente ele não está edemaciado e tem taquicardia, sinal de hipovolemia/hipoperfusão. A conduta imediata deve priorizar a restauração do volume intravascular com cristaloide isotônico para recuperar a perfusão renal, aumentar a diurese e corrigir distúrbios eletrolíticos secundários. Na prática pediátrica: bolus de soro fisiológico 0,9% 20 mL/kg IV rápido, reavaliar e repetir se necessário (até valores acumulados conforme resposta, comumente até 40–60 mL/kg nas primeiras horas), monitorando sinais vitais, débito urinário e eletrólitos. Fique ligado que a hiponatremia discreta (Na = 130) e a acidose metabólica moderada (HCO3 = 13) melhoram frequentemente com reposição volêmica; medidas específicas (hipertônico, bicarbonato, diurético, diálise) só quando houver indicações claras e refratariedade.

Alternativa A: INCORRETA. Solução de cloreto de sódio a 3% é indicada em hiponatremia aguda sintomática grave (crises convulsivas, comprometimento do nível de consciência, sinais de hipertensão intracraniana). Neste caso a Na é 130 mEq/L, sem sintomas neurológicos descritos — usar 3% poderia causar correção excessiva e risco de lesão osmótica. Não é a conduta imediata apropriada aqui.

Alternativa B: INCORRETA. Bicarbonato de sódio 8,4% não é tratamento inicial rotineiro para acidose em IRA pré-renal moderada. Indica-se bicarbonato em acidose metabólica grave com pH muito baixo (por exemplo < 7,1) ou em situações específicas (intoxicações, hiperpotassemia refratária associada à acidose severa). Além disso, a correção sem corrigir hipoperfusão pode mascarar a causa e provocar sobrecarga hídrica e aumento de CO2.

Alternativa C: INCORRETA. Diuréticos não são a primeira medida quando há IRA pré-renal por hipovolemia. Eles podem agravar a hipoperfusão renal e piorar a função. Diurético só faz sentido se houver sobrecarga volêmica com congestão ou após reposição volemica adequada e quando se busca produzir diurese em rim funcional; aqui o objetivo é recuperar perfusão, não eliminar líquido.

Alternativa D: CORRETA. Expansão volêmica com soro fisiológico 0,9% é a conduta imediata correta. Repor volume recupera perfusão glomerular, reduz ureia/creatinina prerenais, melhora acidose e ajuda a reduzir potássio plasmático pela redistribuição e aumento da excreção assim que o fluxo urinário retornar. Na prática: 20 mL/kg IV rápido, reavaliar sinais clínicos e diurese; repetir conforme resposta. Monitorar pressão, frequência cardíaca, débito urinário e eletrólitos seriados.

Alternativa E: INCORRETA. Instalar método dialítico é exagero imediato. Diálise emergencial é indicada em casos refratários como hipercalemia grave refratária, acidose incontrolável, intoxicação por substância dializável, sobrecarga volumétrica com repercussão respiratória ou uremia sintomática. Nenhuma dessas indicações está presente no quadro descrito; antes, tente restauração volêmica e reavaliação.

Resposta: Alternativa D