Dica do autor: Em jovens no Brasil, o derrame pleural unilateral com dor pleurítica costuma levantar imediatamente a suspeita de pleurite tuberculosa. A tuberculose pleural é, na prática, uma reação inflamatória do espaço pleural a antígenos do Mycobacterium tuberculosis — muitas vezes é uma manifestação paucibacilar, ou seja, com poucas bactérias no líquido. Isso explica por que a pesquisa direta de bacilos no líquido pleural tem sensibilidade baixa. O pulo do gato no diagnóstico é obter tecido pleural: a biópsia (seja por agulha fechada, seja, preferencialmente, por toracoscopia médica) permite ver granulomas caseosos, e a cultura/HE do fragmento aumenta muito a chance de confirmar a doença. Exames complementares úteis no dia a dia são a avaliação do líquido (exsudato, linfocitário), dosagem de ADA (útil quando disponível) e provas de imagem; mas, quando a dúvida é fechar o diagnóstico etiológico, o material histopatológico da pleura tem a maior sensibilidade e valor diagnóstico definitivo quando positivo.

Alternativa A: INCORRETA. Neoplasia metastática é uma causa importante de derrame pleural em adultos, especialmente em idosos, mas não é a principal causa em jovens no nosso meio. A citologia do líquido pleural tem sensibilidade razoável para derrame maligno, porém não é superior à biópsia pleural para estabelecer etiologia quando se suspeita de tuberculose pleural; além disso, a apresentação clínica (jovem, dor pleurítica, unilateral) bate mais com tuberculose.

Alternativa B: INCORRETA. A tuberculose pleural pode sim ser diagnosticada por isolamento do bacilo no líquido pleural, mas a pesquisa direta de BAAR (bacilos álcool-ácido resistentes) no líquido tem sensibilidade muito baixa (muitos casos são paucibacilares). Ou seja, um BAAR negativo não afasta TB pleural. Por isso, apoiar o diagnóstico apenas na pesquisa de BAAR do líquido é um erro.

Alternativa C: CORRETA. A biópsia pleural com avaliação histopatológica (e cultura do fragmento) é o método de maior sensibilidade para confirmar tuberculose pleural. O achado de granuloma (com ou sem necrose caseosa) e/ou isolamento microbiológico no tecido pleural confirma o diagnóstico com muito mais frequência do que a simples citologia do líquido ou a baciloscopia do líquido pleural.

Alternativa D: INCORRETA. Insuficiência cardíaca causa derrame pleural, tipicamente bilateral e por mecanismo de transudato (ou com caráter de transudato transformado), com quadro clínico de congestão sistêmica e dispneia progressiva — não costuma se apresentar como dor pleurítica isolada em jovem previamente hígido. A toracocentese mostrando transudato afastaria tuberculose, mas o cenário clínico descrito não casa com ICC como principal causa.

Alternativa E: INCORRETA. Collagenoses (lúpus, AR, etc.) podem provocar derrame pleural, mas são causas menos frequentes no contexto epidemiológico brasileiro jovem com dor pleurítica isolada. Além disso, a sorologia positiva por si só não estabelece etiologia pleural; o padrão é investigação clínica, exame do líquido e, quando necessário, biópsia.

Resposta: Alternativa C