Dica do autor: A endometriose é a presença de tecido endometrial ectópico fora da cavidade uterina, que responde aos estímulos hormonais do ciclo menstrual. O pulo do gato para identificar endometriose na prática clínica é bater o olho no padrão da dor: dor pélvica cíclica, que começa ou piora no período perimenstrual, com progressão ao longo dos anos, frequentemente associada a infertilidade. A dor tem caráter visceral e inflamatório, resultante de sangramentos locais, reação fibrótica e formação de aderências; por isso muitas pacientes têm exame físico praticamente normal, especialmente nos estágios iniciais ou quando as lesões são superficiais. Fique ligado: a ausência de febre, corrimento ou sinais de infecção afasta doença inflamatória pélvica; a normalidade do tamanho e contornos uterinos reduz a probabilidade de miomatose volumosa. O diagnóstico definitivo costuma ser por visualização direta (laparoscopia) e, quando necessário, complementado por imagem (ultrassom transvaginal com preparo, ressonância) para avaliar endometriomas e locais profundos. No fim das contas, na jovem com dismenorreia progressiva e infertilidade sem sinais de infecção ou massa palpável, endometriose é a hipótese que mais faz sentido.

Alternativa A: INCORRETA. Miomatose uterina (fibromatose) costuma se apresentar com aumento do volume uterino, sangramento menstrual intenso (menorragia) e, dependendo da localização dos miomas, dor e compressão de órgãos adjacentes. A dor associada a miomas não costuma ser tipicamente perimenstrual e progressiva ao longo de anos como na endometriose; além disso, no exame especular/pélvico espera-se, com frequência, útero aumentado e/ou irregular ao toque, o que contraria o enunciado.

Alternativa B: INCORRETA. Cisto ovariano pode causar dor pélvica, especialmente quando há torção, ruptura ou aumento importante do volume. Endometriomas (cistos de chocolate) estão relacionados à endometriose e poderiam causar quadro semelhante, mas um simples cisto ovárico não explica tão bem a dor tipicamente perimenstrual, progressiva e a infertilidade crônica sem alteração palpável ao exame. Além disso, cistos volumosos costumam ser detectáveis ao exame ou imagem, e a história aqui é mais compatível com lesões ectópicas difundidas do que com um único cisto ovariano isolado.

Alternativa C: INCORRETA. Varizes pélvicas (síndrome da dor pélvica venosa) causam dor crônica e sensação de peso pélvico que costuma piorar com ortostatismo e ao final do dia, além de possível desconforto após atividade sexual. A dor não tem caráter tipicamente cíclico ou perimenstrual progressivo. Pacientes com varizes pélvicas também frequentemente têm sinal de congestão venosa em exames de imagem ou história sugestiva (multíparas, piora com ortostatismo), o que não aparece aqui.

Alternativa D: INCORRETA. Infecção urinária de repetição provoca dor suprapúbica, disúria, urgência e frequência urinária, às vezes febre ou mal-estar quando há pielonefrite. A componente cíclica perimenstrual e a associação com infertilidade são incomuns; além disso, a paciente nega sintomas urinários e febre, o que torna essa hipótese pouco provável.

Alternativa E: CORRETA. Endometriose é a hipótese que melhor explica a tríade presente aqui: dismenorreia progressiva de início geralmente na adolescência/joventude, dor pélvica perimenstrual e infertilidade secundária. A ausência de alterações palpáveis no útero é compatível com lesões ovarianas pequenas, peritoneais ou profundas que nem sempre são identificadas ao toque. Por tudo isso, a resposta correta é endometriose.

Resposta: Alternativa E