Dica do autor: O cenário é clássico de obstrução urinária com infecção sobreposta — uma situação que é emergência urológica. O pulo do gato aqui é entender que pedra impactada + sinais sistêmicos de infecção (febre, leucocitose, urinocultura com bacilos gram-negativos em grande quantidade) configuram risco de pielonefrite complicada e até sepse. A prioridade imediata é descomprimir a via excretora para permitir escoamento da urina infectada e controlar a infecção; tentativa de remover o cálculo definitivamente nesse momento aumenta o risco de disseminação bacteriana e complicações. Em gestante, há ainda a preocupação com exposição fetal à radiação e com drogas anestésicas. A colocação de um cateter duplo J endoureteral é a opção mais prática e segura para drenagem imediata (pode ser feita com mínima irradiação ou guiada por ultrassom), enquanto se institui antibioticoterapia adequada e se planeja conduta definitiva pós-parto ou após controle da infecção. Se a stentagem falhar ou não for possível, a alternativa é a nefrostomia percutânea. Procedimentos definitivos (litotripsia, ureteroscopia/fragmentação do cálculo, ou cirurgia aberta) costumam ser evitados em fase aguda de infecção; ESWL é contraindicado na gestação.

Alternativa A: INCORRETA. Litotripsia extracorpórea (LECO/ESWL) é contraindicada na gestação devido ao potencial efeito nocivo das ondas de choque sobre o feto e à falta de segurança comprovada. Além disso, na presença de infecção urinária associada à obstrução, ESWL não é procedimento de escolha imediato — fragmentar o cálculo pode disseminar infecção e agravar a sepse. Portanto, não serve como manejo urológico imediato neste caso.

Alternativa B: INCORRETA. Nefrectomia é uma medida radical e só é indicada em situações excepcionais de rim irreversivelmente destruído, infecção crônica intratável ou complicações sérias que não respondem a outras medidas. Aqui o problema é obstrução causada por cálculo e infecção aguda — a primeira ação é descomprimir; remover o rim seria desproporcional e perigoso, especialmente em gestante. Portanto, incorreta.

Alternativa C: INCORRETA. Ureterolitotomia (aberta ou cirúrgica) é cirurgia invasiva que também não é indicada como primeira medida em contexto de infecção/obstrução aguda. Além do risco anestésico e obstétrico, operar o ureter para retirar o cálculo em fase séptica pode disseminar bactérias; prefere‑se primeiro drenar e estabilizar a paciente. Só se reserva abordagem definitiva quando a infecção estiver controlada e houver indicação clara.

Alternativa D: INCORRETA. Ureterorrenolitopripsia flexível (ureteroscopia/laser) pode ser eficaz para remoção de cálculos e, em serviços experientes, é uma opção viável em gestantes quando bem indicada. Contudo, na presença de infecção ativa e quadro séptico, a recomendação é evitar procedimentos definitivos e primariamente descomprimir o sistema. Além disso, a ureteroscopia pode exigir irrigações e instrumentação que aumentam o risco de bacteremia. Portanto, não é o procedimento urológico imediato ideal aqui.

Alternativa E: CORRETA. Cateter duplo J (stent ureteral) é a conduta imediata adequada: permite drenagem da urina infectada, reduz pressão intrarrenal, melhora a resposta ao antibiótico e diminui risco de sepse. É procedimento relativamente rápido, pode ser realizado com anestesia regional ou sedação leve, e em gestantes é preferível minimizar exposição à radiação — o implante pode ser guiado por ultrassom quando possível. Caso a stentagem não seja factível ou não drene adequadamente, a alternativa imediata é a nefrostomia percutânea até estabilização. Após o controle da infecção, planeja‑se a retirada/fragmentação definitiva do cálculo em momento seguro.

Resposta: Alternativa E