Dica do autor: Choledocolitíase significa cálculo impactado no colédoco, que provoca obstrução biliar e icterícia. O pulo do gato é entender que quando há confirmação imagiológica de cálculo em via biliar principal associado a icterícia persistente — mesmo se a dor tiver melhorado — o foco é desobstruir o sistema biliar antes de pensar em remover a vesícula. A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) com esfinterotomia e extração de cálculos é a primeira linha para depuração do colédoco em pedras distais, porque é eficaz, menos invasiva e permite resolução rápida da icterícia e prevenção de complicações como colangite e pancreatite. Se houver sinais de colangite, a desobstrução endoscópica é urgente, associada a antibiótico e suporte. Quando ERCP não está disponível ou falha, alternativas são a exploração laparoscópica do colédoco (se equipe habilitada) ou, em último caso, a papilotomia transduodenal (via cirurgia aberta). Depois da desobstrução do colédoco, a colecistectomia (preferencialmente videolaparoscópica) deve ser realizada em tempo oportuno para evitar recidiva. Bater o olho e saber: pedra no colédoco + icterícia = resolver obstrução (ERCP) antes de colecistectomia isolada.

Alternativa A: INCORRETA. A colecistectomia convencional (aberta) por si só remove a vesícula, mas não resolve diretamente um cálculo impactado no colédoco distal. Fazer apenas colecistectomia sem esvaziar o colédoco deixaria a obstrução persistir e o risco de colangite e lesão hepática continuaria. A colecistectomia aberta só seria adequada como parte de uma estratégia que inclua exploração do colédoco quando a ERCP não estiver disponível ou quando houver indicação cirúrgica imediata por outra razão.

Alternativa B: INCORRETA. Acompanhamento clínico isolado é inadequado diante de cálculo confirmado em colédoco com icterícia. Mesmo que a dor tenha melhorado, a icterícia persistente indica obstrução contínua; esperar pode levar a colangite, sepses e piora do quadro. A única exceção seria se houvesse evidência de passagem espontânea do cálculo (resolução laboratorial e imagiológica), o que não é o caso descrito.

Alternativa C: INCORRETA. Colecistectomia por videolaparoscopia é o padrão para tratar colelitíase sintomática, mas isoladamente não resolve um cálculo impactado no colédoco distal. Existe a opção de exploração laparoscópica do colédoco ou técnica "rendez‑vous" (canalizando o colédoco durante a colecistectomia para facilitar a extração), porém essas exigem estrutura e experiência. Na maioria dos serviços, o caminho mais direto e menos traumático para um cálculo distal confirmado é a CPRE pré‑operatória ou em tempo separado, antes da colecistectomia.

Alternativa D: CORRETA. Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE/ERCP) com esfinterotomia e retirada do cálculo é a conduta inicial ideal. É o método mais eficaz para desobstruir o colédoco distal, resolver a icterícia e prevenir ou tratar colangite. Na prática, confirma‑se via exame imagem/laboratorial a presença de cálculo no colédoco e realiza‑se ERCP de forma eletiva ou urgente conforme sinais de infecção/comprometimento sistêmico. Depois da extração, indica‑se colecistectomia definitiva para evitar recidiva.

Alternativa E: INCORRETA. Papilotomia transduodenal é uma técnica cirúrgica (esfinteroplastia/esfinterotomia aberta via duodeno) historicamente usada quando ERCP não é possível ou falhou. Hoje é considerada opção de resgate, bastante invasiva e com maior morbidade, reservada para centros sem acesso a endoscopia terapêutica ou em situações específicas. Não é a conduta inicial ideal quando ERCP está disponível.

Resposta: Alternativa D