Dica do autor: O uso de cocaína desencadeia um quadro simpático exagerado ao impedir a recaptação de noradrenalina e adrenalina, além de aumentar a liberação desses neurotransmissores. O resultado é vasoconstrição arterial generalizada, taquicardia, hipertensão e, especialmente no coração, vasoespasmo coronariano que pode causar isquemia ou infarto, mesmo sem doença coronariana prévia. No manejo agudo da dor precordial associada à suspeita de isquemia por cocaína, a prioridade é reverter o vasoespasmo e controlar a simpatotonía: nitratos e bloqueadores de canais de cálcio são úteis por sua ação vasodilatadora coronariana; benzodiazepínicos ajudam a reduzir a descarga adrenérgica; antiagregantes e anticoagulação seguem a conduta padrão quando há suspeita de síndrome coronariana aguda. O pulo do gato aqui é lembrar que bloquear apenas os receptores beta pode deixar a ação alfa adrenérgica sem freio, piorando a vasoconstrição coronariana — por isso, beta-bloqueadores puros são evitados na fase aguda.

Alternativa A: INCORRETA. Nitrato sublingual é, na verdade, uma medida apropriada e frequentemente indicada em isquemia aguda relacionada à cocaína. Age como vasodilatador coronariano e sistêmico, aliviando o vasoespasmo e diminuindo a pré-carga e a demanda miocárdica. Deve ser usado com cuidado se houver hipotensão, mas não é contra-indicado.

Alternativa B: INCORRETA. Ácido acetilsalicílico (AAS) é indicado quando há suspeita de síndrome coronariana aguda, mesmo na associação com cocaína, pois inibe a agregação plaquetária e reduz extensão do trombo. Não é o principal tratamento para vasoespasmo, mas não é contra-indicado inicialmente.

Alternativa C: INCORRETA. Antagonistas dos canais de cálcio não diidropiridínicos (como diltiazem e verapamil) são úteis no contexto de vasoespasmo coronariano induzido por cocaína, pois promovem vasodilatação coronariana e controle da frequência ventricular. Tanto os não diidropiridínicos quanto as diidropiridinas podem ser empregados para aliviar o espasmo; a escolha depende do quadro hemodinâmico.

Alternativa D: CORRETA. Betabloqueadores devem ser evitados na fase aguda da intoxicação por cocaína. Bloquear receptores beta de forma isolada pode levar a aumento relativo da estimulação alfa (vasoconstrição sem contraponto), potencializando o vasoespasmo coronariano, a hipertensão e a isquemia miocárdica. Em suma: beta-bloqueador puro = risco de piora. Em situações selecionadas e tardias, com controle da crise simpática, o uso de bloqueadores beta cardioprotetores pode ser considerado com cautela por especialistas, mas não no manejo inicial.

Resposta: Alternativa D