Dica do autor: Em amenorreia primária com caracteres sexuais secundários bem desenvolvidos e níveis normais de LH e FSH, o raciocínio clínico deve priorizar causas anatômicas do trato reprodutor inferior (obstrução ou ausência do útero/vagina) ou condições em que há produção estrogênica normal mas ausência de sangramento. O pulo do gato é bater o olho nas informações: mamas em Tanner M4 e pilificação P5 indicam exposição estrogênica adequada e função do eixo hipotálamo-hipófise-ovário preservada (corroborado por gonadotrofinas normais). Nesses cenários, a primeira investigação complementar objetiva visualizar a anatomia pélvica — verificar presença/ausência de útero, tamanho dos ovários e possíveis alterações estruturais (síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser, atresia vaginal, hímen imperfurado, etc.). A ultrassonografia abdominal/pélvica é exame não invasivo, acessível e de alto rendimento inicial para distinguir causas anatômicas de causas endócrinas ou cromossômicas, e por isso é o primeiro passo lógico na propedêutica.

Alternativa A: CORRETA. Ultrassonografia abdominal/pélvica é o exame inicial apropriado. Ela permite avaliar se há útero e vagina, detectar anomalias mullerianas (ausência ou hipoplasia uterina), massas ovarianas ou presença de tecido gonadal ectópico. Como há sinais clínicos de estrogenização e gonadotrofinas normais, a causa é mais provável anatômica do que hipogonadotrófica ou hipergonadotrófica; portanto, imagem pélvica vem primeiro. Além disso é exame de fácil acesso, sem radiação e orienta a necessidade de investigações adicionais (ex.: cariótipo ou dosagem hormonal específica) conforme o achado.

Alternativa B: INCORRETA. Dosar estradiol e progesterona isoladamente não é o passo inicial aqui. Os sinais físicos (mamas M4) já indicam exposição estrogênica efetiva; a progesterona pode ser usada como teste de privação/indução de sangramento em suspeita de anovulação, mas na amenorreia primária a prioridade é excluir causas anatômicas. Além disso, níveis únicos de estradiol não trariam informação decisiva quando gonadotrofinas estão normais.

Alternativa C: INCORRETA. Cariótipo é indicado quando há suspeita de anomalia cromossômica (por exemplo, suspeita de síndrome de insensibilidade a andrógenos se houver fenótipo feminino com ausência de útero e sinais de virilização ausentes, ou em casos com atraso puberal e características sexuais ambíguas). No caso em questão há desenvolvimento puberal adequado e pilificação completa, o que diminui a probabilidade de uma condição como insensibilidade a andrógenos; portanto, não é o exame inicial. O cariótipo fica reservado para quando a imagem sugere ausência de útero sem outra explicação ou quando há sinais discordantes clínico-hormonais.

Alternativa D: INCORRETA. Tomografia do sistema nervoso central (hipotálamo/hipófise) só está indicada se houver suspeita de alteração central — por exemplo, alterações nos níveis de LH/FSH (hipogonadismo hipogonadotrófico), sintomas neurológicos (cefaleia, alterações visuais) ou sinais de disfunção hipofisária. Como as gonadotrofinas são normais e não há queixa sugestiva de lesão intracraniana, esse exame não é o primeiro passo.

Alternativa E: INCORRETA. Dosar testosterona livre seria indicado se houvesse sinais de hiperandrogenismo (virilização, hirsutismo acentuado, massa ovariana suspeita) ou para investigar insensibilidade a andrógenos em certos contextos. Aqui a pilificação é normal, sem virilização e com função gonadal aparentemente preservada, logo a testosterona livre não é o exame inicial.

Resposta: Alternativa A