Dica do autor: No pneumotórax espontâneo primário em jovem com bolhas apicais visíveis e persistência de fuga aérea significativa após alguns dias de drenagem, o pulo do gato é lembrar que temos duas frentes a tratar: eliminar a fonte da fuga (as bolhas/blebs) e provocar uma aderência pleural para reduzir recidiva. A conduta conservadora funciona bem quando a reexpansão pulmonar ocorre e a fuga cessa nas primeiras 48–72 horas. No entanto, quando há pneumotórax total, bolhas apicais evidentes na TC e fuga importante após 72 horas, a melhor estratégia é intervenção cirúrgica videoassistida (VATS) com bullectomia associada a pleurectomia ou pleurodese mecânica. Isso corrige o problema anatômico (ressecção das bolhas) e provoca pleurodese eficaz, reduzindo muito a taxa de recidiva. O método é minimamente invasivo, com boa recuperação e é o padrão em pacientes jovens e ativos com indicação cirúrgica.

Alternativa A: INCORRETA. A instalação de sistema de aspiração contínua pode ser tentada nas primeiras 24–72 horas para favorecer a reexpansão e tamponar pequena fuga aérea, mas não resolve o problema das bolhas apicais já demonstradas na tomografia nem previne recidivas adequadamente. No caso descrito — pneumotórax total, bolhas visíveis e fuga importante após três dias — a aspiração sozinha é insuficiente e atrasaria a solução definitiva, aumentando risco de novas complicações.

Alternativa B: INCORRETA. A pleurodese química com talco via tubo pleural é uma opção em pacientes com alto risco cirúrgico ou quando a cirurgia não é viável, e pode controlar a fuga e reduzir recidiva. Contudo, em jovem de 18 anos, com bolhas apicais bem definidas e fuga persistente, a pleurodese química não remove as bolhas e tem efeitos inflamatórios mais difusos — além de potenciais complicações a longo prazo. A opção mais indicada é correção cirúrgica das lesões mais pleurectomia/abrasão mecânica para pleurodese.

Alternativa C: INCORRETA. Manter expectação até o sétimo dia de drenagem só seria aceitável se houvesse melhora clara e tendência à resolução nas primeiras 72 horas. Aqui há fuga importante após três dias e bolhas apicais na imagem; aguardar até o 7.º dia sem atitude definitiva aumenta tempo de internação, risco de infecção do trajeto, empacotamento da pleura e recidiva — portanto, não é o comportamento padrão para um jovem com indicação cirúrgica.

Alternativa D: CORRETA. A bulectomia e pleurectomia apical toracoscópica (VATS bullectomy + pleurectomy/abrasion) é a conduta indicada. Ressecar as bolhas elimina a fonte da fuga e a pleurectomia/abrasão promove adesão pleural, reduzindo fortemente a chance de recidiva. Em pacientes jovens com pneumotórax primário recorrente ou persistente (fuga >48–72 h) e bolhas evidentes, essa abordagem é eficiente, segura e preferência atual por minimizar tempo de internação e recidiva.

Resposta: Alternativa D