Dica do autor: O ponto-chave aqui é diferenciar causas endócrinas de obstrução mecânica do trato genital. Menarca ausente com caracteres sexuais secundários preservados indica que a produção estrogênica foi adequada durante a puberdade — o endométrio foi estimulado e os órgãos reprodutores foram desenvolvidos, mas algo impede a eliminação do sangue menstrual. Em obstrução baixa (ex.: hímen imperfurado) ocorre acúmulo de sangue na vagina e/ou útero (hematocolpos/hematometra), levando à dor pélvica cíclica, massa pélvica e ausência de sangramento externo, mesmo diante de testes hormonais normais. Já causas gonadais primárias (disgenesia) costumam apresentar ausência de desenvolvimento sexual e alterações laboratoriais de eixo gonadal; tumores hipofisários geralmente alteram prolactina ou TSH; anovulação em adolescentes normalmente cursa com ciclos irregulares e, se o endométrio estiver estrogenizado, o teste de progestágeno costuma provocar sangramento de privação. O pulo do gato é bater o olho: menarca ausente + caracteres sexuais normais + dor cíclica sugere obstrução mecânica do fluxo menstrual, com o hímen imperfurado no topo da lista.

Alternativa A: INCORRETA. Tumor de hipófise (ex.: prolactinoma) costuma causar amenorreia por hiperprolactinemia, às vezes com galactorreia e alteração do eixo gonadotrófico. Neste caso as dosagens de prolactina foram normais; além disso, um tumor hipofisário não explica dor pélvica cíclica por um ano com desenvolvimento normal dos caracteres sexuais. Portanto, não bate com o quadro apresentado.

Alternativa B: INCORRETA. Anovulação é causa comum de sangramento irregular na puberdade, por ciclos anovulatórios decorrentes da maturação imatura do eixo hipotálamo-hipófise-ovário. Porém, a anovulação geralmente permite sangramento externo ou resposta positiva ao teste de progestágeno quando há ação estrogênica suficiente sobre o endométrio. Além disso, não explica tão bem a dor pélvica cíclica intensa associada a amenorreia completa por tanto tempo; por isso, é menos provável.

Alternativa C: CORRETA. Hímen imperfurado é a causa clássica de amenorreia primária com desenvolvimento puberal normal e dor cíclica: o fluxo menstrual é produzido, mas não tem saída, levando a hematocolpos/hematometra e dor pélvica progressiva. Os exames hormonais costumam ser normais. O teste de progestágeno e de estrogênio não mostrarão sangramento externo porque o sangue fica retido. No exame físico pode-se notar bulging ou aspecto azul-arroxeado do hímen; a ultrassonografia evidenciará coleção líquida/hiperecoica na vagina/útero. O tratamento é cirúrgico (incisão em cruz ou cruciforme do hímen) para drenagem e evitar complicações como endometriose, infecção ou aderências.

Alternativa D: INCORRETA. Disgenesia gonadal (ex.: síndrome de Turner ou gonadal streak) cursa com baixa estatura, ausência de desenvolvimento puberal ou caracteres sexuais incompletos e alterações laboratoriais com elevação das gonadotrofinas. Aqui a paciente tem estatura e caracteres sexuais normais e testes hormonais sem anormalidades, o que torna essa hipótese improvável.

Alternativa E: INCORRETA. Tumoração ovariana capaz de alterar o ciclo (como tumores produtores de hormônios) geralmente provoca sinais hormonais correspondentes (precocidade, virilização, ou sangramentos) e alterações laboratoriais/imagiológicas; raramente explicaria amenorreia com dor cíclica típica de retenção sanguínea sem outros sinais. Além disso, exames hormonais normais e o padrão clínico reforçam causa obstrutiva local em vez de massa ovariana funcional.

Resposta: Alternativa C