Dica do autor: Em hematêmese maciça com queda da pressão arterial e sinais de choque, o pulo do gato é: controlar via aérea, reanimar volemicamente rápido (duas vias calibrosas, reposição volêmica e transfusão), corrigir coagulopatias e avaliar resposta ao ressuscitamento. O objetivo imediato é estancar a hemorragia para evitar morte por exsanguinação. A endoscopia é a ferramenta diagnóstica e terapêutica de escolha em muitas hemorragias digestivas altas, mas perde utilidade quando há sangramento ativo em grande volume e paciente hemodinamicamente instável — a visualização fica comprometida e o risco de aspiração aumenta. Nesses casos, quando a estabilidade não é alcançada com medidas iniciais ou quando o sangramento é incontrolável por métodos endoscópicos/angiográficos, a cirurgia de emergência é indicada para controle definitivo. A gastrectomia parcial com reconstrução tipo Billroth II é uma opção cirúrgica clássica quando a origem do sangramento é gástrica e não há como controlar localmente; permite ressecção do foco e hemostasia efetiva. Medidas como IBP EV são adjuvantes importantes para reduzir risco de rebleeding em úlcera péptica, mas não controlam hemorragia ativa maciça. O balão de Sengstaken–Blakemore é manobra temporizadora e específica para varizes esofagogástricas; já a vagotomia superseletiva é procedimento eletivo/historicamente ligado ao manejo da úlcera péptica e não controla hemorragia maciça de forma imediata.

Alternativa A: CORRETA. Em paciente com hematêmese maciça e choque refratário à reanimação inicial, a conduta mais adequada é controle cirúrgico imediato. A gastrectomia parcial com reconstrução em Billroth II remove o segmento gástrico lesionado e permite hemostasia definitiva quando o sangramento é intratável por via endoscópica ou angiográfica. É claro que essa indicação pressupõe tentativa rápida de estabilização hemodinâmica; porém, diante de exsanguinação contínua, a laparotomia e ressecção podem salvar a vida.

Alternativa B: INCORRETA. A endoscopia digestiva alta é primeira linha diagnóstica e terapêutica em sangramento digestivo alto estável ou após estabilização. Mas, no cenário descrito — hematêmese maciça com choque — a visualização endoscópica costuma ser impossível e a manobra pode atrasar o controle definitivo; além disso, o risco de aspiração e de falha terapêutica é alto. Se o paciente estabilizar e houver chance de controle endoscópico, ok; mas a questão descreve quadro de instabilidade hemodinâmica franca.

Alternativa C: INCORRETA. Inibidor de bomba de próton EV em bolus (seguido de perfusão) é útil como terapia adjuvante em suspeita de sangramento por úlcera péptica — diminui acidez e risco de rebleeding —, porém não é tratamento hemostático imediato em hemorragia maciça. Sozinho não resolve sangramento ativo com instabilidade; é coadjuvante, não substituto da endoscopia ou da cirurgia quando há exsanguinação.

Alternativa D: INCORRETA. O balão de Sengstaken–Blakemore é uma medida temporária para hemorragia varicosa esofágica e deve ser usado apenas como ponte até terapia definitiva (endoscopia/embolia/porteosistemica). Não é indicado para a maioria das causas não varicosas de hematêmese e traz risco de complicações (aspiração, perfuração, lesão esofágica). Portanto, não é a melhor opção no caso geral descrito.

Alternativa E: INCORRETA. A vagotomia superseletiva é procedimento destinado a reduzir secreção ácida em doença ulcerosa crônica e, isoladamente, não promove hemostasia imediata em quadro de hemorragia maciça. Hoje em dia é pouco usada no emergencial; não é a escolha correta para controle agudo de sangramento com choque.

Resposta: Alternativa A