Dica do autor: Tosse crônica é uma queixa comum e o pulo do gato no raciocínio é lembrar dos três grandes culpados quando a radiografia do tórax está normal e o paciente não usa inibidor de ECA: síndrome do trato respiratório superior (gotejamento pós-nasal/upper airway cough syndrome), asma (incluindo asma variante da tosse) e doença do refluxo. O gotejamento pós-nasal corresponde à irritação faríngea por secreção nasal ou rinofaríngea que estimula receptores de tosse — muitas vezes o paciente não descreve claramente secreção, queixa mais típica é pigarro, sensação de muco na garganta, espirros ou obstrução nasal. Diagnóstico frequentemente clínico e terapêutico: melhora com medidas nasais (lavagens, corticóide tópico) e/ou anti-histamínico; se persistir, investigar com nasofibroscopia. Fique ligado: a anamnese e o exame direcionam bem — sinais de insuficiência cardíaca, perda de peso, hemoptise ou alterações radiográficas sugerem outras causas e precisam de investigação adicional. No fim das contas, em quem tem tórax normal e sem uso de IECA, o gotejamento pós-nasal é a causa mais provável.

Alternativa A: CORRETA. Gotejamento pós-nasal (síndrome do trato respiratório superior) é a causa mais frequente de tosse crônica nesse cenário. A fisiopatologia envolve o contato de secreção nasal/postnasal com a orofaringe e laringe, aumentando a sensibilidade dos receptores de tosse. Clinicamente costuma haver pigarro, sensação de muco na garganta, rinorreia ou congestão, embora possa ser "silencioso". O manejo inicial é muitas vezes empírico: lavagem nasal, corticosteroide intranasal e, se história alérgica, anti-histamínico; a resposta clínica confirma o diagnóstico na prática. Por isso, bater o olho no quadro e pensar em gotejamento pós-nasal é o primeiro passo.

Alternativa B: INCORRETA. Insuficiência ventricular esquerda pode provocar tosse por congestão pulmonar ou edema intersticial, mas normalmente vem acompanhada de sinais clínicos e radiográficos (ingurgitamento vasculonodular, edema alveolar) e sintomas como dispneia progressiva, ortopneia, edema periférico. Com radiografia do tórax normal e sem outros sinais de IC, a probabilidade de IC ser a causa isolada da tosse crônica é baixa. Portanto, não é a causa mais frequente nesse contexto.

Alternativa C: INCORRETA. Doença do refluxo gastroesofágico é causa importante e relativamente comum de tosse crônica, podendo ocorrer sem sintomas típicos de pirose (refluxo silencioso ou laringofaríngeo). Entretanto, nas estatísticas clínicas ela costuma vir em segundo ou terceiro lugar depois do gotejamento pós-nasal e da asma, dependendo da população. Além disso, o diagnóstico frequentemente exige tentativa terapêutica (inibidor de bomba de prótons por tempo adequado) e avaliação otorrinolaringológica quando há suspeita de refluxo laríngeo. Logo, embora relevante, não é a resposta correta quando se pergunta pela causa mais frequente.

Alternativa D: INCORRETA. Carcinoma broncogênico pode se apresentar com tosse crônica, mas costuma vir acompanhado de sinais de alerta: hemoptise, perda de peso, alteração progressiva do padrão da tosse, tabagismo intenso e, em muitos casos, alterações radiográficas. Com radiografia torácica normal e sem outros sinais, câncer é menos provável como causa mais comum. Ainda por cima, a prevalência de câncer como causa isolada de tosse crônica é bem menor que a do gotejamento pós-nasal.

Resposta: Alternativa A