Dica do autor: O que a maioria erra é confundir cálcio total com cálcio ionizado. No soro, apenas cerca de 45% do cálcio está ligado a proteínas (principalmente albumina) e outra parte está complexada; o cálcio ionizado — a fração biologicamente ativa — representa ~45–50%. Quando a albumina cai, o cálcio total diminui porque a fração ligada reduz, mas o cálcio ionizado muitas vezes permanece normal: é a clássica pseudohipocalcemia. O pulo do gato na prática clínica é sempre pensar em corrigir o cálcio para a albumina (ou, melhor ainda, dosar o cálcio ionizado) antes de iniciar condutas para hipocalcemia verdadeira. Uma regra prática bastante utilizada: cálcio corrigido (mg/dL) = cálcio total medido (mg/dL) + 0,8 × (4,0 − albumina g/dL). Situações que realmente causam redução do cálcio ionizado (hipocalcemia verdadeira) incluem hipoparatireoidismo, deficiência de vitamina D, hipomagnesemia, pancreatite aguda grave (saponificação), entre outras, mas nenhuma delas é tão prevalente quanto a hipoalbuminemia como causa de baixo cálcio total no laboratório.

Alternativa A: CORRETA. Hipoalbuminemia é a causa mais comum de redução do cálcio total sérico. Como a maior parte do cálcio sérico se liga à albumina, uma redução desta proteína diminui o cálcio total medido sem necessariamente alterar o cálcio ionizado. Por isso chamamos de pseudohipocalcemia — o laboratório mostra valor baixo, mas o paciente pode estar clinicamente estável e com cálcio ionizado normal. A conduta é corrigir o valor do cálcio pela albumina ou medir cálcio ionizado antes de tratar como hipocalcemia verdadeira.

Alternativa B: INCORRETA. Alcoolismo pode cursar com hipocalcemia verdadeira em situações específicas (desnutrição, deficiência de vitamina D, hipomagnesemia que prejudica a secreção/ação do PTH), mas como causa isolada de redução do cálcio total não é a mais frequente. Além disso, em muitos casos o alcoolismo leva mais a alterações de fósforo e magnésio, e a hipocalcemia observada costuma ser multifatorial, não predominando como causa isolada de baixos valores totais na população em geral.

Alternativa C: INCORRETA. Pancreatite aguda grave pode provocar hipocalcemia verdadeira pela saponificação de ácidos graxos livres que capturam cálcio, e isso é clássico em medicina interna. Contudo, a pancreatite crônica raramente causa hipocalcemia total tão frequentemente quanto a hipoalbuminemia; além disso, o episódio de hipocalcemia por saponificação é mais típico na fase aguda e em casos graves, não sendo a principal causa populacional de redução do cálcio total sérico.

Alternativa D: INCORRETA. Má absorção intestinal (de vitamina D e cálcio) pode levar a hipocalcemia verdadeira ao longo do tempo, por deficiência de 25‑OH e 1,25‑OH vitamina D, e isso é importante clinicamente. Porém, epidemiologicamente não supera a hipoalbuminemia como causa de redução do cálcio total medido. Além disso, na má absorção costuma haver sinais e história que orientam, e o cálcio ionizado geralmente reflete a verdadeira deficiência mineral.

Resposta: Alternativa A