Dica do autor: Hemorroidas são dilatações varicosas do plexo hemorroidário e são classificadas por grau conforme o comportamento do prolapso. O sangue nas fezes costuma ser vermelho vivo, sem misturar-se às fezes, porque o sangramento é de origem baixa. A presença de exteriorização (prolapso) discreta durante esforço, que precisa ser reduzida manualmente, é a chave: indica que os vasos saem do canal anal sob esforço e só voltam ao lugar com reposição manual. Além disso, hemorroidas internas costumam ser indolores, mesmo quando sangram, ao contrário das hemorroidas externas trombosadas que doem bastante. O pulo do gato na hora de bater o olho é correlacionar o padrão do prolapso (ausente, reduz-se sozinho, precisa de redução manual, irreversível) com os graus I a IV para fechar diagnóstico e guiar conduta.

Alternativa A: INCORRETA. Hemorroida de quarto grau corresponde a prolapso permanente, que não é redutível manualmente e frequentemente associa desconforto importante ou até sinais de estrangulamento quando trombosada. No enunciado, a massa exterioriza apenas ao esforço e precisa ser reduzida manualmente, o que afasta o grau IV.

Alternativa B: INCORRETA. Hemorroida de primeiro grau é apenas sangramento sem prolapso visível: pode haver sangramento vermelho vivo nas evacuações, mas não há exteriorização da mucosa. Como o caso relata sensação de massa exteriorizada que precisa ser empurrada de volta, o grau I está descartado.

Alternativa C: INCORRETA. Hemorroida de segundo grau prolapsa durante o esforço, mas reduz-se espontaneamente após a evacuação. Aqui a palavra-chave é “redução manual necessária”: se exige manobra para recolocar, já não é grau II.

Alternativa D: CORRETA. Hemorroida de terceiro grau prolapsa com esforço e só retorna ao canal anal com redução manual — exatamente o quadro descrito. A ausência de dor também é compatível, pois hemorroidas internas de graus II–III costumam sangrar sem dor intensa, diferentemente de tromboses externas.

Resposta: Alternativa D