Dica do autor: A incontinência urinária de esforço (IUE) tem dois mecanismos principais: hipermobilidade do colo vesical decorrente de falha no suporte do assoalho pélvico e deficiência esfincteriana intrínseca (DEI), quando o próprio mecanismo de fechamento uretral está comprometido. O pulo do gato para diferenciar clinicamente é a história e o exame. Na hipermobilidade a mulher costuma perder urina ao realizar esforço (tossir, levantar peso) e frequentemente há sinais de perda de suporte (prolapso mais evidente, teste do cotonete positivo), enquanto na DEI a perda pode ocorrer com esforços mínimos, às vezes logo após urinar ou com pequenas pressões abdominais, por o uretra não conseguir manter a coaptação. A presença de sintomas de urgência, noctúria e perda por impulso inesperado aponta para componente de bexiga hiperativa (incontinência por urgência) — ou seja, incontinência mista quando coexistem sinais de esforço e urgência. Na prática clínica, quando bate o olho: perda volumosa com esforço mínimo e história de “vazamento imediato após urinar” favorecem defeito esfincteriano; exame com prolapso discreto (estádio I) não explica uma hipermobilidade franca. Urodinâmica e testes como Q-tip e pressão de fechamento uretral ajudam no diagnóstico definitivo, mas a anamnese costuma guiar o raciocínio inicial.

Alternativa A: INCORRETA. Hipermobilidade do colo vesical provoca IUE clássica durante esforços e costuma estar associada a perda de suporte mais evidente e a um teste do cotonete positivamente deslocado. No caso descrito há apenas procidência anterior discreta (estádio I) e o padrão de perda (vazamento imediato após urinar e com tosse) sugere mais falha na coaptação uretral do que uma grande mobilidade do colo vesical. Portanto, não é a hipótese mais provável clínica.

Alternativa B: INCORRETA. Incontinência mista combina sintomas de esforço e de urgência (bexiga hiperativa). Aqui o relato não traz urgência, noctúria ou perda imprevisível típica de hiperatividade detrusora — a perda ocorre em relação direta ao esforço (tossir) e logo após urinar, o que não é o quadro clássico de componente urgencial. Logo, mista não é a melhor resposta clínica inicial.

Alternativa C: INCORRETA. Hiperatividade do detrusor causa incontinência por urgência: vontade súbita e intensa de urinar seguida de perda involuntária, frequentemente com frequência e noctúria. A apresentação da questão descreve perda com esforço (tossir) e imediatamente após urinar, sem relato de urgência, então descarte-se incontinência por hiperatividade detrusora como diagnóstico principal.

Alternativa D: CORRETA. Defeito esfincteriano intrínseco é a explicação que melhor casa com o quadro: perda de urina desencadeada por pequenas pressões (tossir) e episódio logo após urinar, associado a prolapso discreto (estádio I) que não indica grande hipermobilidade. Na prática, pacientes com DEI apresentam vazamento com esforços mínimos e incapacidade da uretra em manter a vedação — ou seja, o diagnóstico clínico predominante aqui é incontinência de esforço por defeito esfincteriano.

Resposta: Alternativa D