Dica do autor: Quando o paciente chega com icterícia progressiva, prurido, emagrecimento discreto e episódios de febre, o pulo do gato é pensar em obstrução das vias biliares com componente inflamatório — isto é, colestase obstrutiva com suspeita de colangite. Bater o olho e saber que a prioridade inicial é descomprimir o sistema biliar: a obstrução prolongada causa coagulopatia, colestase e risco de sepse. Hoje em dia, a via endoscópica (colangiopancreatografia endoscópica retrógrada — CPRE) é a primeira linha para descompressão urgente, com possibilidade de diagnósticos e terapias imediatas (sphincterotomia, extração de cálculos, colocação de prótese). Em casos de colangite aguda, a drenagem precoce reduz morbidade e mortalidade. A escolha entre prótese plástica ou metálica, ou entre tentativa de remoção do cálculo ou apenas drenagem, depende da causa (benigna versus maligna) e do quadro clínico. Procedimentos cirúrgicos abertos ou derivativos são reservados para falha da via endoscópica, anatomia desfavorável ou situações paliativas complexas onde a endoscopia não é viável.

Alternativa A: INCORRETA. A operação de descompressão da árvore biliar com colangiografia intraoperatória era mais rotineira no passado; hoje é uma opção quando a via endoscópica não está disponível ou foi tentativa falhada. É um procedimento mais invasivo, com maior morbidade, e não é a conduta de primeira linha no manejo agudo de obstrução com suspeita de colangite. Na prática, priorizamos CPRE para drenagem rápida e menos traumática.

Alternativa B: CORRETA. CPRE com colocação de endoprótese é a melhor conduta inicial aqui porque permite descompressão imediata, alívio do prurido e controle da infecção (quando presente), além de possibilitar diagnóstico (colangiograma) e terapia (remoção de cálculos, dilatação ou stent). Em colangite, a drenagem endoscópica deve ser feita o quanto antes; a prótese pode ser temporária (plástica) como ponte para tratamento definitivo ou metálica em paliativos. Em resumo: é a abordagem menos invasiva, eficaz e normativa para desobstrução aguda das vias biliares.

Alternativa C: INCORRETA. Gastroduodenopancreatectomia clássica (procedimento de Whipple) é tratamento curativo para neoplasia do cabeo do pâncreas ou periampular resecível, mas não é indicação imediata em um paciente com quadro sugestivo de obstrução e possível colangite. Antes de pensar em ressecção, é preciso estabilizar o paciente, confirmar estadiamento e resecabilidade por imagem e biópsia quando indicado. Whipple é muito invasivo e não é terapia de urgência para descompressão biliar.

Alternativa D: INCORRETA. Derivação biliodigestiva (por exemplo, hepaticojejunostomia) e gastroenteroanastomose são procedimentos de descompressão e paliativos reservados para casos de obstrução maligna irresecável ou quando a endoscopia não é possível. Também são mais invasivos e têm papel paliativo. Não são a conduta inicial em um paciente que pode ser tratado por CPRE.

Resposta: Alternativa B