Dica do autor: Na pancreatite aguda por litíase biliar, o problema inicial é a obstrução transitória ou persistente da ampola de Vater por cálculos, que pode manter a ativação enzimática e perpetuar a inflamação pancreática e o risco de colangite. O pulo do gato é identificar se há obstrução persistente das vias biliares ou sinais de colangite; nessas situações a desobstrução precoce das vias biliares é mandatória — feita por via endoscópica (colangiopancreatografia endoscópica retrógrada com papilotomia e remoção de cálculos) nas primeiras 24–48 horas. Já a colecistectomia visa evitar recidivas e deve ser realizada durante a mesma internação em casos de pancreatite biliar leve/moderada após estabilização clínica, não deixando para meses à toa. Em contraste, procedimentos abertos de exploração das vias biliares ficam reservados para situações específicas ou quando a via endoscópica não está disponível; e em pancreatite necrotizante grave a colecistectomia pode ser adiada até resolução da fase inflamatória. Fique ligado: o objetivo imediato é desobstruir para controlar a fonte e, na sequência, remover a vesícula para prevenir recidiva.

Alternativa A: INCORRETA. Só estabilizar e fazer colecistectomia em 48h ignora o fato de haver cálculos nas vias biliares. Se existe obstrução biliar persistente ou colédoco com cálculos, é necessário desobstruir primeiro — o risco imediato é continuação da pancreatite e colangite. Fazer apenas colecistectomia sem desobstrução endoscópica pode deixar cálculos no colédoco e não resolver a causa aguda.

Alternativa B: INCORRETA. Colecistectomia precoce é razoável, mas a exploração cirúrgica das vias biliares como escolha de primeira linha não é o padrão quando há disponibilidade de CPRE. A via endoscópica é menos invasiva, eficaz para remover cálculos do colédoco e reduzir morbidade. A exploração cirúrgica fica para quando a endoscopia não é possível ou falha.

Alternativa C: CORRETA. Papilotomia endoscópica (CPRE com esfinterotomia e retirada de cálculos) nas primeiras 24–48 h desobstrui o colédoco, interrompendo o estímulo que mantém a pancreatite e prevenindo colangite. Realizar colecistectomia durante a mesma internação, após estabilização clínica, evita recidiva de pancreatite biliar. Essa sequência — desobstrução endoscópica precoce quando há cálculos no colédoco e colecistectomia index durante a internação — é o manejo apropriado para a maioria desses casos.

Alternativa D: INCORRETA. Fazer papilotomia precoce e adiar a colecistectomia por 90 dias não é o ideal quando se trata de pancreatite biliar leve a moderada: adiar deixa o paciente exposto a recidiva. Apenas em cenários de pancreatite necrotizante grave ou quando o paciente permanece instável é que se pensa em retardar a colecistectomia por tempo prolongado.

Alternativa E: INCORRETA. Colecistectomia seguida de papilotomia endoscópica após estabilização está invertendo a prioridade. Se o colédoco está obstruído por cálculos, a desobstrução endoscópica deve preceder ou acompanhar a colecistectomia; operar primeiro sem tratar o colédoco pode manter a fonte de inflamação e aumentar complicações.

Resposta: Alternativa C