Dica do autor: Na cetoacidose diabética o pulo do gato é entender que a correção da hiperglicemia e a resolução da acidose são duas metas distintas mas interdependentes. A insulina IV contínua é a chave para interromper a lipólise e a produção de corpos cetônicos; por isso não se suspende a insulina enquanto o estado cetótico persistir. Quando a glicemia cai para valores em torno de 200 mg/dL antes da resolução completa da cetonemia, adiciona-se glicose à infusão para permitir a manutenção da insulinoterapia sem provocar hipoglicemia — o objetivo é continuar fornecendo insulina (0,05–0,1 U/kg/h) até o fechamento do ânion gap e normalização da acidose. Outro ponto importante: avalie e corrija potássio antes e durante a insulinoterapia, porque a insulina desloca K+ para o meio intracelular. Ketonúria pode demorar a negativar; o melhor marcador da resolução é o fechamento do ânion gap e/ou a queda do beta-hidroxibutirato sérico, não só a urina positiva para cetona. Fique ligado: só se faz a troca para insulina subcutânea quando o paciente estiver estável, tolerando via oral, com pH >7,3, bicarbonato próximo do normal e ânion gap fechado, garantindo sobreposição entre a insulina subcutânea (basal) e a suspensão da infusão IV.

Alternativa A: INCORRETA. Manter infusão de insulina IV + soro fisiológico IV isoladamente não é a melhor conduta quando a glicemia já caiu para ~200 mg/dL. Se continuar só soro fisiológico, sem aporte glicídico, a glicemia tende a cair mais e você terá risco de hipoglicemia ao manter a mesma taxa de insulina necessária para controlar a cetogênese. Na prática, ao atingir ~200 mg/dL deve-se acrescentar glicose à solução e manter a insulina IV até a resolução do quadro ácido-cetótico.

Alternativa B: INCORRETA. Trocar a insulina IV por insulina de ação prolongada IM enquanto ainda há cetonemia/acidose em curso é erro clássico. A insulina IM (ou SC) tem absorção variável — pior se o paciente estiver desidratado ou em choque — e pode não fornecer a infusão contínua necessária para interromper a produção de corpos cetônicos. A transição só se faz quando a cetoacidose está resolvida e com overlap adequado entre a insulina subcutânea e a IV.

Alternativa C: INCORRETA. Trocar para insulina de ação prolongada IM e simultaneamente administrar glicose 5% também é inadequado pelas mesmas razões da alternativa B: interromper a infusão contínua de insulina antes do fechamento do ânion gap arrisca recidiva da cetoacidose. A glicose sozinha não substitui o efeito metabólico da insulina contínua no bloqueio da lipólise/ketogênese.

Alternativa D: INCORRETA. Expansões seriadas de SF 20 ml/kg a cada 30 minutos por 3 vezes são manobras de ressuscitação volêmica inicial em pacientes hipotensos ou com choque hipovolêmico, mais comuns em pediatria e choque. No cenário descrito já houve infusão contínua de soro e resposta clínica com normalização do pH; repetir bolus agressivos sem indicação pode causar sobrecarga volêmica e não resolve a persistência de cetonemia.

Alternativa E: CORRETA. Manter infusão de insulina IV e associar glicose a 5% ao soro fisiológico é a conduta certa quando a glicemia cai para ~200 mg/dL mas ainda há ketonemia. Isso permite continuar a insulina necessária para interromper a produção de corpos cetônicos, sem causar hipoglicemia. Lembre-se de monitorar glicemia de hora em hora, eletrólitos (principalmente potássio) e usar beta-hidroxibutirato/ânion gap para avaliar resolução, antes de migrar para insulina subcutânea com overlap adequado.

Resposta: Alternativa E