Dica do autor: O quadro descrito — cefaleia súbita e extremamente intensa (o tal “pior da vida”), rigidez de nuca e rebaixamento do nível de consciência — é praticamente a definição clínica de hemorragia subaracnóidea (HSA) de origem vascular, na maioria das vezes por ruptura de aneurisma sacular. O pulo do gato no atendimento agudo é: primeiro imagem não contrastada — tomografia computadorizada de crânio — que, se feita nas primeiras horas, detecta sangue no espaço subaracnóideo com sensibilidade muito alta. Só se a TC for negativa e a suspeita clínica permanecer alta é que se recorre à punção lombar para demonstrar xantocromia ou presença de sangue. Após confirmação radiológica, o próximo passo é identificar a fonte (angiografia por TC ou arteriografia digital) para decidir tratamento endovascular ou cirúrgico e manejo da pressão, vasoespasmo e outras complicações. Fique ligado: meningite também causa rigidez e cefaleia, mas raramente começa tão súbito e tão intensa como um “trovoada”; já a punção lombar inicial em suspeita de HSA pode atrasar diagnóstico e expor o paciente a riscos se houver hipertensão intracraniana.

Alternativa A: INCORRETA. Embora a punção lombar seja capaz de detectar sangue ou xantocromia quando a TC é negativa, ela não é a propedêutica inicial de escolha diante de um quadro clássico de HSA. Fazer punção antes de imagens pode ser perigoso se houver massa ou hipertensão intracraniana e, além disso, você perde tempo valioso — a TC sem contraste é exame rápido e mais sensível nas primeiras 24 horas, especialmente nas primeiras 6 horas.

Alternativa B: INCORRETA. Meningite pode apresentar cefaleia, rigidez de nuca e sonolência, mas o início tipicamente não é em rajada súbita e extremamente intensa como na HSA. Além disso, em meningite a punção lombar é indicada precocemente para diagnóstico, exceto quando há sinais de hipertensão intracraniana ou massa. Neste caso clínico, a apresentação é muito mais compatível com sangramento subaracnóideo.

Alternativa C: CORRETA. Hemorragia subaracnóidea espontânea confirmada pela história e exame deve ser investigada inicialmente com TC de crânio sem contraste — rápido, sensível nas primeiras horas e capaz de mostrar sangue no espaço subaracnóideo. Isso orienta condutas imediatas e evita o atraso que uma punção lombar precoce poderia causar. Depois da TC, faz-se angio-TC ou arteriografia para localizar aneurisma e planejar tratamento.

Alternativa D: INCORRETA. Ruptura de malformação arteriovenosa (MAV) pode provocar hemorragia intracraniana e, ocasionalmente, SAH, mas é menos provável como diagnóstico inicial em comparação com aneurisma sacular; de qualquer forma, o primeiro exame continua sendo a TC sem contraste. Além disso, a alternativa traz apenas “TC de crânio” sem reconhecer que o diagnóstico clínico principal é HSA — a causa específica (MAV) exige investigações angiográficas posteriores.

Alternativa E: INCORRETA. Sangramento secundário a tumor cerebral pode ocorrer, porém a apresentação típica de cefaleia súbita e intensa com rigidez nucal remete mais a HSA. A arteriografia cerebral (angiografia por cateter) não é o primeiro exame a ser feito no atendimento agudo — serve para detalhar a anatomia vascular quando já há evidência de sangramento e se planeja intervenção. Assim, a sequência proposta está fora da ordem das prioridades.

Resposta: Alternativa C